基本药物制度实施前后山东省某市村卫生室抗菌药物应用情况分析

管 晖，尹文强，陈钟鸣，范海平，崔雪丹，魏 艳，马 欣

抗菌药物自诞生以来在治疗疾病、保护健康方面发挥了巨大的功效，但是随着抗菌药物的滥用，也产生了病原体耐药性增强、患者疾病经济负担加重等不良后果，农村地区抗菌药物的滥用更为严重[1]。村卫生室作为我国农村三级卫生保健网的网底，其抗菌药物使用情况直接影响到农村居民的健康水平。为了促进基层医疗机构安全、有效、合理、经济地使用药物，切实缓解“看病贵”问题，我国于2009年在政府办基层医疗机构正式实施基本药物制度，农村卫生室则是实施基本药物制度的主要机构之一[2-3]。本研究对基本药物制度实施前后某市村卫生室的抗菌药物使用情况进行研究，以期为进一步规范村卫生室抗菌药物的使用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年5月以山东省某市的村卫生室为研究样本，采用分层随机抽样方法，按经济发展水平选取6个县区，每个县区抽取3家不同规模的乡镇卫生院，每个乡镇抽取3个村卫生室，共调查54个村卫生室，对处方进行筛选与录入，共收集有效处方1 467张，其中实施前处方686张，实施后处方781张。

1.2 研究方法 对每张处方分别登记：患者性别、年龄、诊断、药物名称、药物规格、给药途径、金额等。根据《新编药物学》(第十六版)[4]中抗菌药物分类方法和《抗菌药物临床应用指导原则》对涉及的抗菌药物进行分类统计。抗菌药物使用率=(处方抗菌药物数/处方药品总数)×100%；抗菌药物处方率=(抗菌药物处方数/总处方数)×100%。单种抗菌药物使用率=(单种抗菌药物数/总抗菌药物数)×100%。单联抗菌药物处方率=(单联抗菌药物处方数/总抗菌药物处方数)×100%，二联抗菌药物处方率=(二联抗菌药物处方数/总抗菌药物处方数)×100%，三联及以上抗菌药物处方率=(三联及以上抗菌药物处方数/总抗菌药物处方数)×100%。口服抗菌药物处方率=(口服抗菌药物使用处方数/总抗菌药物处方数)×100%，静脉抗菌药物处方率=(静脉抗菌药物使用处方数/总抗菌药物处方数)×100%，局部抗菌药物处方率=(局部抗菌药物使用处方数/总抗菌药物处方数)×100%。同一化学成分商品名不同的抗菌药合并统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据录入分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用多元线性回归分析影响抗菌药物使用的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本药物制度实施前后抗菌药物使用率情况 实施前抗菌药物使用率为21.1%(648/3 073)，实施后上升为21.9%(631/2 880)，但二者间差异无统计学意义(χ2=0.39，P>0.05)。调查实施前处方686张，抗菌药物使用处方524张，抗菌药物处方率为76.4%；实施后处方781张，抗菌药物使用处方502张，抗菌药物处方率为64.3%，二者间差异有统计学意义(χ2=25.47，P<0.05)。

2.2 基本药物制度实施前后不同给药方式抗菌药物处方率情况 基本药物制度实施前后抗菌药物不同给药方式构成间差异有统计学意义(χ2=22.67，P<0.01)；其中实施后口服给药处方率由实施前的36.1%上升到实施后的50.6%，而静脉给药处方率由实施前的63.5%降至实施后的48.8%，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 基本药物制度实施前后不同给药方式抗菌药物处方率比较〔处方数(%)〕

Table1 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in different modes of administration before and after the implementation of essential medicine system

抗菌药物处方数口服给药静脉给药局部给药实施前524189(36 1)333(63 5)2(0 4)实施后502254(50 6)245(48 8)3(0 6)χ2值 22 06 22 06 0 00P值<0 01<0 01>0 05

2.3 基本药物制度实施前后各类抗菌药物使用率情况 基本药物制度实施前后抗菌药物使用种类构成间差异有统计学意义(χ2=17.03，P<0.01)；其中头孢菌素类、大环内酯类和硝基咪唑类药物的使用率间差异均无统计学意义(P>0.05)，而青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类药物的使用率间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 基本药物实施前后联合使用抗菌药物处方率情况 基本药物制度实施前后抗菌药物联合使用构成间差异无统计学意义(χ2=3.87，P>0.05)；其中一联、二联、三联及以上抗菌药物处方率间差异亦均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5 基本药物制度实施前后二联抗菌药物组合处方率情况 通过对实施前后二联抗菌药物不同组合进一步分析发现，基本药物制度实施前后二联抗菌药物组合构成间差异有统计学意义(χ2=14.99，P<0.01)；其中头孢菌素类与其他类抗菌药物联用处方率、青霉素类与其他类抗菌药物联用处方率间差异均有统计学意义(P<0.05)，而大环内酯类与其他类抗菌药物联用处方率、同类药物联用处方率及其他类药物联用处方率间差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表2 基本药物制度实施前后各类抗菌药物使用率比较〔抗菌药物数(%)〕

表3 基本药物制度实施前后联合使用抗菌药物处方率比较〔处方数(%)〕

Table3 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in combination before and after the implementation of essential medicine system

抗菌药物处方数一联二联三联及以上实施前524384(73 3)118(22 5)22(4 2)实施后502346(68 9)139(27 7)17(3 4)χ2值 2 37 3 56 0 46P值>0 05>0 05>0 05

表4 基本药物制度实施前后二联抗菌药物组合处方率比较〔处方数(%)〕

Table4 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in two joint composition before and after the implementation of essential medicine system

二联抗菌药物处方数头孢菌素类+其他类青霉素类+其他类大环内酯类+其他类同类联用其他联用实施前11867(56 8)17(14 4)22(18 6)10(8 5)2(1 7)实施后13957(41 0)40(28 8)16(11 5)19(13 7)7(5 0)χ2值 6 31 7 64 2 58 1 72 1 24P值<0 05<0 01>0 05>0 05>0 05

2.6 基本药物制度实施前后三代头孢菌素使用率情况 基本药物制度实施前后三代头孢菌素构成间差异有统计学意义(χ2=9.52，P<0.01)；其中第二、三代头孢菌素的使用率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 基本药物实施前后三代头孢菌素使用率比较〔抗菌药物数(%)〕

Table5 Comparison of the three generation of cephalosporin usage rate before and after the implementation of essential medicine system

头孢菌素类抗菌药物数第一代第二代第三代实施前22872(31 6)40(17 5)116(50 9)实施后24181(33 6)67(27 8)93(38 6)χ2值 0 22 7 00 7 16P值>0 05<0 01<0 01

2.7 村卫生室抗菌药物使用率影响因素的多元线性回归分析 以基本药物制度实施后处方抗菌药物使用率作为应变量，与其相关的因素为自变量，进行多元线性回归分析，设置变量进入模型的标准为P<0.05。经K-S检验，Z=0.905，P=0.385(P>0.05)，认为抗菌药物使用率符合正态分布。通过筛选分析，进入方程的六个因素分别为：是否配备《国家基本药物制度临床应用指南》、是否学习有关药物最新知识、所在单位是否有抗菌药物管理制度及执行效果如何、实施基本药物制度后您对自己的收入是否满意、医生工作年限(见表6)。

3 讨论

表6 抗菌药物使用率影响因素多元线性回归分析

Table6 The multivariate linear regression of influencing factors of antimicrobial drugs utilization rates

偏回归系数标准误标准化偏回归系数t值P值应用指南-0 0870 008-0 445-10 449<0 001管理制度-0 2740 029-0 411 -9 425 <0 001执行效果-0 0710 008-0 397 -9 043 <0 001药物知识 0 1820 044 0 180 4 128<0 001收入满意-0 0630 010-0 293 -6 475 <0 001专业年限 0 0040 001 0 160 4 090<0 001常数 0 7590 062- 12 281<0 001

注：-为无

3.1 国家基本药物制度实施前后，村卫生室抗菌药物使用情况有所好转 村卫生室是农村医疗卫生服务“网底”，加强村卫生室抗菌药物应用管理具有重要意义。调查发现，在基本药物实施后54个村卫生室抗菌药物处方率由76.4%下降至64.3%，但与WHO推荐发展中国家医疗机构门诊抗菌药物处方率在30%以内的要求还有差距[5]。根据《抗菌药物临床应用指导原则》轻症患者并能接受口服给药者，应优先选用口服给药。本研究结果显示，基本药物实施后村卫生室给药方式明显改善，口服抗菌药物的处方率由实施前的36.1%提高到50.6%，而静脉给药处方率则由63.5%下降至48.8%，但仍然处于较高水平，有待进一步降低和规范。

3.2 用药指征掌握不严，针对性不强，选用的抗菌药物档次偏高 合理用药是指安全、有效、经济、适当地使用药品。上呼吸道感染者70%～80%为病毒性感染所致，完全可以不用抗菌药物，社区呼吸道感染中革兰阳性菌及支原体属、衣原体属感染仍占多数。村卫生室就诊的感染患者绝大多数为轻、中度感染者，在治疗中应选用青霉素和一、二代头孢菌素或大环内酯类药物，三代头孢菌素类抗菌药物主要用于敏感的革兰阴性菌感染症的治疗[6]。本研究发现，基本药物制度实施前村卫生室第三代头孢菌素使用率为50.9%；基本药物制度实施后村卫生室氨基糖甙类和喹诺酮类抗菌药物使用率有所降低，分别为9.6%和6.0%，但仍然处于较高水平。这些药物的高强度使用加大了患者的耳毒性和肾毒性，尤其是三、四代喹诺酮类抗菌药物的广泛应用，耐药菌株不断增多[6-7]。因此，村卫生室要严格限制头孢菌素类和喹诺酮类高档次抗菌药物的应用，在病情和条件许可情况下，要参照病原学检查和致病菌药敏试验结果选用抗菌药物，减少经验和习惯性用药，杜绝臆断性用药。

3.3 抗菌药物联合使用不合理 农村的感染者大多是轻度社区获得感染或初治感染患者，此类感染者可选用单一常用的非限制性抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，需要联合应用的应选择两种常用的非限制抗菌药物，严禁三种及以上抗菌药物联合使用[6]。本研究发现，基本药物制度实施前后村卫生室抗菌药物联用处方率均在较高水平，二联处方率分别为22.5%和27.7%，三联及以上抗菌药物处方率分别为4.2%和3.4%，与九江学院学报报道的乡镇卫生院抗菌药物联用处方率基本一致[7]。对二联用药进一步分析发现，实施后头孢菌素类与其他类抗菌药物联用处方率明显降低,而青霉素类与其他类抗菌药物联用处方率明显升高。本研究表明，村卫生室存在抗菌药物联用处方率高、联用抗菌药物品种繁杂、随意性大，对用药原则和疾病指征掌握不严，作用机制相近的或同类抗菌药物联用，例如：大环内酯类+克林霉素类、青霉素+氨苄西林、头孢噻肟+左氧氟沙星+头孢氨苄(头孢噻肟钠阻碍细菌细胞壁的合成，左氧氟沙星抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡，可改为二联用药)等。这些抗菌药物的不合理使用，不仅造成医疗资源的浪费，加重了患者的经济负担，而且增加了患者的药物毒性，由此带来的细菌耐药性也成为全球面临的严峻问题。

3.4 抗菌药物的使用受多种因素的影响 基本药物制度实施后，该市卫生行政部门的配套政策规定，村卫生室医务人员的工资主要由卫生行政部门拨款，基本药物及其相关政策的补助是村医收入的重要组成部分。本研究发现，对工资收入满意度越高的医务人员，对基本药物制度及其政策越支持，越注意根据政策要求规范自身的用药行为，其用药合理性也就越好，抗菌药物使用率越低。分析结果显示，是否学习有关药物最新知识和医生工作年限偏回归系数为正值，其他因素的偏回归系数均为负值，是否配备《国家基本药物制度临床应用指南》的标准化偏回归系数最大，表明《国家基本药物制度临床应用指南》的颁布对处方合理用药的影响最大。基本药物制度实施后部分地区制定了抗菌药物管理制度，这些地区村卫生室医务人员的用药行为受到相应制度的约束，因此抗菌药物滥用减少，制度执行效果越好，抗菌药物使用越趋于合理、规范。基本药物制度实施后进行基本药物知识学习越多的村卫生室医务人员对门诊处方的合理用药越重视，而工作年限越长的医务工作者由于处方习惯、用药习惯难以在短期内改变，抗菌药物使用率仍居高不下。应定期对村卫生室医务人员进行抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、适应证、用法及配伍等专业知识的培训，并定期考核。

经调查发现，患者的诱导需求同样影响了基本药物的实施效果。长期以来，受到自身医学知识的局限性以及医务人员为追求经济利益而进行的不合理用药教育影响，患者形成了不科学的用药意识和用药习惯。一方面，大部分患者在就诊时往往希望 “药到病除”，因此主动要求使用抗菌药物、注射剂等见效快的药品或给药方式，力求尽快治愈疾病。另一方面，在过去“以药养医”机制背景下，医务人员为追求经济利益，对患者进行诱导消费，灌输不合理的用药意识，鼓励其多买药、买贵药，助推了患者不合理用药意识及用药习惯的养成。因此，从医务人员到居民，应加大对《抗菌药物临床应用指导原则》的宣传力度，更新他们对感染性疾病的诊治观念，要求医生给患者说明抗菌药物的主要适应证，并注意剂量、疗程和用药方法，提高广大患者对抗菌药物的认知，引导居民转变用药习惯，促进临床首选和合理使用基本药物制度的落实，该分析与王高玲等[8]的研究结果一致。

总之，乡村医生是农村三级卫生服务的网底，在维护农村居民健康方面发挥着巨大作用，但随着农村常住居民老龄化，疾病谱由以传染性疾病为主向以慢性非传染性疾病为主转变，以及新医改实施后其医疗服务需求层次相应提升，赋予乡村医生更多公共卫生服务职能。因此，在国家颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》基础上，应根据预防及治疗感染的特点，有针对性地制定《村卫生室抗菌药物应用指导细则》，对不择手段促销抗菌药物的人员和乱用抗菌药物的村卫生室医务人员进行严厉的行政处罚，加强监督管理。

1 单楠，傅鸿鹏.国家基本药物制度对基层医疗卫生机构抗生素使用的影响[J].卫生软科学，2011，25(11) ：782-784.

2 卫生部通报基本药物制度推进工作进展情况[EB/OL].[2011-10-12].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201110/53137.htm.

3 WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators[R].Geneva,1993.

4 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：48.

5 World Health Organization.Promoting rational use of medicines:Core components WHO Policy Perspectives on Medicines,No.5[Z].Geneva:WHO,2002.

6 叶高峰，张镝，龙江丽，等.2010年门诊处方抗菌药物使用调查及分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(19)：4129-4131.

7 卢圆圆，汪鑫，何明.农村社区卫生服务机构抗菌药物使用现状调查分析[J].九江学院学报:自然科学版，2012，94(1)：21-23.

8 王高玲，王梦飞.居民抗菌药物认知和用药行为现状的评估及影响因素实证研究[J].中国全科医学，2013，16(3)：819-822.