门诊精神分裂症患者危险性行为的影响因素研究

黄秀芹，郗玲燕，朱凤英，张 萍，崔利军

近年来精神病患者严重危害社会的行为时有发生，给自身、他人及社会造成不良后果，引起民众对精神病患者暴力攻击行为的日益关注。这种危害行为可发生于多种精神病患者中，常见于精神分裂症、情感性精神病、酒精中毒、毒品滥用、癫痫性人格障碍等[1]，患者的行为具有不可预料性。精神分裂症患者的攻击和暴力行为发生率较高，刘桂花等[2]研究报告精神分裂症患者住院前或住院后有过冲动伤人行为者占32.82%，Fazel等[3]研究报告精神分裂症患者的暴力犯罪行为风险是正常人群的4～6倍，但目前危险性行为的影响因素报道不一。本研究探讨了门诊精神分裂症患者危险性行为的影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1—4月在河北省衡水市精神病医院门诊就诊的119例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准[3]；(2)病程≥1年；(3)年龄18～60岁。排除标准：(1)排除器质性、情感性和其他精神障碍患者；(2)排除肝、肾、心血管等严重躯体疾病或伴精神发育迟滞者；(3)排除酒精所致精神障碍或药物依赖者。119例患者中，男58例(48.7%)，女61例(51.3%)；年龄18～57岁，平均(38±10)岁，其中18～19岁1例(0.8%)，20～29岁28例(23.6%)，30～39岁38例(31.9%)，40～49岁33例(27.7%)，50～57岁19例(16.0%)；受教育程度：文盲4例(3.4%)，小学46例(38.7%)，初中62例(52.1%)，高中6例(5.0%)，大学及以上1例(0.8%)；病程1～30年，平均(10±6)年，其中1～10年81例(68.1%)，11～20年33例(27.7%)，21～30年5例(4.2%)；家族史阳性19例(16.0%)，阴性100例(84.0%)；分型：青春型27例(22.7%)，偏执型63例(52.9%)，紧张型6例(5.0%)，未分化型19例(16.0%)，其他 4例(3.4%)；患者均服用利培酮单药治疗，药物日量2～6 mg，平均(3.71±0.74)mg。本研究开始前向研究对象说明研究内容，入选研究对象及其法定监护人均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 危险性行为评估 采用国家重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案0～5级分级对患者的危险性行为严重程度进行评估。0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁、喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能接受劝说而停止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是在公共场合[4]。

1.2.2 阳性与阴性症状量表(PANSS) 对精神症状的严重程度采用PANSS进行评估，该量表共30项，包括阳性量表7项、阴性量表7项、一般精神病理量表16项及3个补充项目。PANSS的每个项目都有定义和具体的7级操作性评分标准。其按精神病理水平递增的7级评分为：1：无；2：很轻；3：轻度；4：中度；5：偏重；6：重度；7：极重度[5]。

1.2.3 社会支持评定量表(SSRS) 用于评定患者的社会支持状况。该量表包括主观支持、客观支持、对社会支持的利用度3个维度。分数越高，社会支持度越高[5-6]。

1.3 研究方法 按照危险性行为评估结果，将危险性行为符合2级及以上标准的患者归入有危险性行为组，其他的归入无危险性行为组[4]。由2名主治以上职称的研究者对患者进行PANSS、SSRS的评定，评定员经过量表培训取得良好一致性，Kappa=0.81。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较 119例精神分裂症患者中有危险性行为者共72例(60.5%)，其中危险性行为评估2级44例(37.0%)、3级19例(16.0%)、4级7例(5.9%)、5级2例(1.7%)。两组在年龄、性别、病程、文化程度、诊断分型方面差异均无统计学意义(P>0.05)；在精神疾病家族史方面差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组PANSS得分的比较 两组PANSS总分和阳性症状、妄想、猜疑与被害得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组一般情况的比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值

表2 两组PANSS得分的比较分)

注：PANSS=阳性与阴性症状量表

2.3 两组SSRS得分的比较 两组的社会支持总分和主观支持、客观支持、对支持的利用度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组SSRS得分的比较分)

注：SSRS=社会支持评定量表

3 讨论

精神分裂症患者由于受精神症状的支配，其危险性行为往往难以预料，常导致严重的伤害结果，近年来已受到精神医学界、法律界乃至民众的普遍关注。有研究认为，年轻男性、文化程度低和社会地位低者易发生攻击行为，但近几年的多数研究未发现以上因素与攻击行为的相关性[7-10]。本研究发现，60.5%的精神分裂症患者有危险性行为；有危险性行为的患者PANSS阳性症状、妄想、猜疑与被害得分均较无危险性行为者高，可能是影响精神分裂症患者危险性行为的重要因素，与韩宝东等[10]研究认为的妄想对精神分裂症凶杀行为影响最大的观点相一致。周长忠[11]研究发现，精神分裂症的暴力行为多见于偏执型患者，提示敏感多疑与被害妄想症状可能对暴力攻击行为有重要的预测意义，说明精神分裂症患者的危险性行为与精神病性症状密切相关。

遗传因素在精神分裂症患者攻击行为发生中的作用尚无定论[12]。本研究结果发现，家族遗传史阳性的患者更易发生危险性行为，这与吕建周等[13]研究的精神分裂症患者的暴力行为可能与家庭遗传史有关一致。

本研究结果显示，无危险性行为组的社会支持总分和对支持的利用度、主观支持及客观支持得分均高于有危险性行为组。这说明精神分裂症患者的社会支持系统越完善，越能得到及时充分的治疗与控制，患者的精神症状越能得到及时的控制，社会功能损害也越轻。患者受到的社会歧视越小，社会、家庭的接纳程度越高，则患者的暴力攻击行为越少。这在某种程度上也验证了精神分裂症患者的危险性行为是社会、心理、生物学因素共同作用的结果。

有国外学者认为药物和酒精的应用与精神分裂症患者当前和未来的暴力行为有关联，并认为多种物质滥用的患者暴力行为显著提高[2,14]，此类患者常在社会上发生暴力攻击行为。国外还有报道称发生凶杀行为的精神分裂症患者的智商较低[15]；国内吕颖等[16]以韦氏成人智力测验来研究有无凶杀行为的精神分裂症患者的智商，也得出有凶杀行为的精神分裂症患者在逻辑思维、抽象思维和概括能力方面明显差于对照组的结论，提示有凶杀行为的精神分裂症患者存在额叶功能缺损。本研究对象均为门诊患者，未将上述因素纳入其中，是本研究的不足之处，有待于进一步研究。

1 李昌英，马宇庆.住院病人暴力行为特点[J].上海精神医学，1997，9(2)：102-103.

2 刘桂花，苏磊，崔开艳，等.精神分裂症患者冲动伤人与其冲动性人格特征及相关因素的研究[J].精神医学杂志，2009，22(6)：434-436.

3 Fazel S，Langstr MN，Hjern A，et al.Schizophrenia,substance abuse and violent crime[J].JAMA，2009，301(19)：2016-2023.

4 中华人民共和国卫生部.重性精神疾病管理治疗工作规范[Z].2009.

5 汪向东，王希林，马宏.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志，1999，12(增刊)：127-131，267-276.

6 邹玉峰，张良，王成进，等.学生亚健康与社会支持的关系研究[J].中国全科医学，2012,15(2)：430.

7 谢斌.住院精神病人危险行为的预测[J].上海精神医学，1993，5(2)：130.

8 王小平，杨德森，李凌江，等.精神分裂症患者攻击行为的预测[J].中华精神科杂志，1997，30(1)：20.

9 甘景梨，吕存生.精神分裂症攻击行为的对照研究[J].临床精神医学杂志，1997，7(5)：272.

10 韩宝东，昂正荣，王桂丽，等.精神分裂症患者凶杀行为临床分析[J].临床精神医学杂志，2007，17(1)：41.

11 周长忠.精神分裂症患者暴力行为临床特征研究[J].医学信息，2008，21(6)：900-902.

12 左素娥，黄艳梅，伍新尧.精神分裂症攻击行为的分子遗传学研究进展[J].新乡医学院学报，2003，20(1)：64-67.

13 吕建周，杨静娟，王惠丽.188例精神分裂症患者暴力行为的临床研究[J].中国行为医学科学，2002，11(4)：422-423.

14 Elbogen EB,Johnson SC.The intricate link between vilolence and mental disorder:Results from the National Epidemilogic Survey on Alcohol and Related Conditions[J].Arch Gen Psychiatry,2009，66(2):152-161.

15 Fullamm RS,Dolan MC.Executive function and in-patient violence in forensic patients with schizophrenia[J].The British Journal of Psychiatry,2008,193:247-253.

16 吕颖，陈图农，何恬.有无凶杀行为的精神分裂症患者智测结果比较[J].四川精神卫生，2008，21(1)：5-7.