社区卫生首诊制展望

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上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心主任。

1 背景介绍

首诊在社区，对我们来说并不是一件新鲜的事儿，事实上，我国从建国初期到九十年代，一直采用的就是这种首诊在社区的医疗模式，比如在城市里设立以街道为行政区域的地段医院、在农村设立以乡镇村为行政区域的卫生院和农村合作医疗站、在各大企业内部设立医院或医务室等，形成了基本完善的合作医疗体系。以至于1995年世界卫生组织向全世界推广两种医疗模式时，其中一种是英国的国家医疗服务(NHS)模式，另一种便是中国的合作医疗模式。

从九十年代后期开始，我国开始建立社保基金，逐渐建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，但由于我国的保障体系建立时间很短，如今尚不完善。最近的一项调查结果显示，与社区医院相比，大医院仍是居民就医的首选，近六成的居民存在“只信任大医院而不信任诊所和社区医院的心理”，这一现象在全国各地都具有普遍性。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见(2011年)》的规划，到2020年，要“基本形成首诊在基层的服务模式”，更好地为群众提供连续、协调、方便、可及的基本医疗卫生服务。然而，社区医院要想赢得公众的信任，需要解决覆盖率低、价格优势不明显、医疗水平和设备相对落后、药品不齐全等诸多弊端。

2 区域卫生规划

区域卫生规划是首诊在社区的重要依据。上海市在区域卫生规划方面，成功实现了“1560”就医圈、“5+3+1”项目，并提出了新一轮的区域卫生规划。“1560”就医圈：即市民只需步行15分钟可以到达最近的医疗机构，乘坐公共交通工具60分钟内可以到达三级医院。“5+3+1”项目：即通过新建5家、提升等级3家、迁建1家医院的方式，在郊区建设了9家三级医院，实现了每个区(县)都拥有1家三级医院的区域卫生规划目标。新一轮区域卫生规划(2011—2020年)：即社区将按每万名居民配备4～5名全科医师，中医类全科医师将占社区全科医师的20%，并逐步配备一定数量的康复师、营养师等专业人员，护士按与全科医师1∶1的标准配备。将总床位控制在每千人5.5张，其中，康复床位每千人0.25张、护理床位每千人1.1张。实现卫生总费用占GDP的比例不低于5%，并逐步提高政府投入卫生总费用的比例。通过这新一轮的区域卫生规划，上海市的目标是希望实现社区医疗服务的“顶天立地”，其中“立地”是指建立社区首诊与梯度就医模式，“顶天”是指力争与国际先进水平接轨。

3 闵行医改模式

闵行医改模式是以信息技术为支撑，以“机制+科技+管理”为手段，通过机制创新、模式创新、管理创新，构建集约化、科学化的医疗卫生服务新模式，最终实现提高服务效率、强化政府监管、调动医务人员积极性、降低群众就医负担的目标。所有这一切，都是以信息化建设为最重要的基础，因而闵行区在推进医改过程中，着重加强卫生信息化建设，依托信息技术的顶层设计，探索医疗管理、监管方面软件的生产和应用，以科技建机制，确保各项医改举措的有力执行。

信息化建设的一个重点是网络化建设，近几年，闵行完成了光纤化网络建设，实现全网100 M到桌面，并在医院、社区和医生移动工作站实现无线网络全覆盖，以及基于3 G的Mobile Health延伸服务到家庭。建立区域卫生云数据中心，将卫生部数据中心、市卫生局数据中心、区政府数据中心通过信息共享与卫生应用系统、监管平台等应用系统形成联动，以居民电子健康档案(eHR)和电子病历(eMR)为核心，闵行区构建了基于云计算模式的区域卫生信息系统，覆盖区卫生局和所有公立医疗机构，涵盖了医疗服务、公共卫生等22大系统、220多个功能模块，形成应用、管理和服务3个层面的功能平台。

闵行区作为“中华人民共和国居民健康卡”的试点地区，截止到目前，共建立健康档案210.7万份，除了“中华人民共和国健康卡”外，闵行区还制定“闵行区居民健康卡”或“闵行区居住人口健康卡”，实现了“双卡制”医疗供应。通过刷卡，信息系统可以实时采集和记录居民就诊体检等健康信息和医务人员服务工作数据。一方面建立了可以实时维护的居民电子健康档案，真正实现了健康档案记录一生、管理一生、服务一生的基本功能；另一方面，也建立了医务人员绩效工作档案，实现了医务人员监管和评价的信息化应用。此外，通过刷卡应用，数据均为客观产生，从源头上确保了数据的真实，使数据的进一步管理应用准确可靠。

另外，在居民电子健康档案当中，“小人”、老人和学校方面往往落实得比较好。我们责任区有39所幼儿园，19所学校，这些健康档案全部在我们的医生工作平台上。在学校方面，我们现在提出了“医校结合”，每个学校都有医务人员，必须是1个月上门两次，还有6次是助理上门。学校的健康档案一键就能启动，能够看出学校的三大疾病为龋齿、近视眼和肥胖。这方面的资料已比较齐全，而且是动态的，就像居民电子档案一样。

依托区域卫生信息平台，建立公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心三方职责明确、分工协作、资源整合、信息共享的“三位一体”全程健康管理工作模式。“三位一体”的疾病管理模式借助信息化平台，有效实现基本医疗与公共卫生服务整合，强化社区卫生服务内涵，促进了公共卫生的服务内容和工作流程标准化，实现了对居民个性化的连续、动态、全程健康管理。

三位一体的管理模式，事实上就是怎么样把健康人群、高危人群和患病人群服务好。对于健康人群，我们本着预防为主的原则，积极开展健康教育和健康促进；对于高危人群，我们本着高危控制和早发现的原则，开展健康教育、确诊检查、随访、危险因素监测等；对于患病人群，我们主要提供个性化治疗、健康教育、随访、定期临床检查等服务。

在这个信息技术的管理模式下，我们开展了针对各种疾病和人群的分类管理，目前已经开展的有高血压管理、糖尿病管理、肿瘤早发现管理、孕产妇管理、学生健康系统管理等，已经取得了非常明显的效果。比如在孕产妇管理方面，我们对待外来孕产妇的管理有一个专门的管理模式，流动孕产妇管理率达到了99.81%，孕产妇的死亡率大幅度下降，从2004年的73.42/10万降低到2012年的4.87/10万。

通过这几年来的改革，闵行区现在多项卫生指标都优于上海市平均水平，例如2012年上海市期望寿命是82.41岁，闵行区的是82.90岁；2012年上海市平均孕产妇死亡率是7.1/10万，而闵行区是4.87/10万；2012年上海市平均儿童死亡率是5.04‰，而闵行区的是1.80‰。所以说，我们的机构管理还是显效了。

4 展望

总体目标：到2020年，上海基本建立起家庭医生制度框架。一是使家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯度、有序诊疗机制；二是使家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程的健康管理，通过定期社区诊断，掌握服务地区人群健康状况，针对居民不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是“费用跟着患者走”——使家庭医生成为医保经费使用的代理人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生管理。

而为了实现家庭医生制、首诊在社区的目标，社区居民、卫生部门、政府等都要做出相应的努力。如要加强各种形式的社会宣传，让社区居民转变观念；卫生部门要建机制、定方案、提升能力夯实队伍建设；各级政府要提供政策支持和经费保障。尽管这个道路会很漫长，但最终一定会实现家庭医生制、首诊在社区的。