北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨

张向东，赵 京，兰丽娜，李星明，陈 晓

随着社区卫生服务改革向着纵深发展，需要不断地创新社区卫生服务的内容和形式。2006年，国务院召开社区卫生工作会议，审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架[1]。2009年，新一轮医药卫生体制改革如火如荼开展，按照中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》及一系列文件的要求，各地社区卫生服务机构探索并实施了投入补偿机制、绩效工资制度、家庭医生签约服务等综合改革[2]。为适应新医改的需要，2010年北京市在全国率先提出家庭医生式服务模式，具体规定了北京市家庭医生式服务工作的实施流程、签约保证措施、服务内容和质量以及相应的激励措施，使家庭医生式服务能与社区卫生服务机构、团队和个人的考核、薪酬挂钩。但是，在实施过程中仍然存在诸多挑战，影响了其可持续发展。因此，本研究通过分析家庭医生式服务在国内外开展的经验，并与北京市的实施情况进行比较分析，为进一步完善北京市社区卫生家庭医生式服务模式与激励机制提出政策建议。

1 国外家庭医生服务发展状况

1.1 英国

1.1.1 服务模式 英国国民医疗卫生服务体系(national health service，NHS)建立于1948年，是世界上规模最大的公益医疗服务体系[3]。英国的初级医疗保健诊所是以全科医生为主组成基层医疗服务团队，根据注册民众的医疗保健需求及业务开展情况，团队可配备其他如护士、健康随访者、牙医、眼科医生、药剂师、物理治疗师等辅助人员。全科医生首诊、预约接诊及与大医院间的双向转诊机制是英国NHS的主要特点。注册民众患病时，除非是急诊，否则必须先到全科医生处就诊，只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下，患者才可以到医院就诊，医院会把患者在医院的治疗情况、检查结果、患者出院后需要哪些日常护理及时通报给全科医生[4]。预约服务有效地避免了诊所出现人满为患的情况，保证了服务质量。

1.1.2 激励机制 英国医疗保健费用实行总额预算和按人头预付制，每年由国家税收支付。全科医生每接受1名注册民众，国家按照84磅/人/年标准付费(免疫接种费政府另付)，每名全科医生可接受注册民众2 000人，该项收入约占全科医生收入的2/3；另按照管理的慢性病患者人数和管理质量得分获取其余收入，该项收入约占全科医生收入的1/3。这种激励机制的特点是服务提供者的收入与服务人数及质量成正比，它从经济上激励供方降低成本、扩大收益，能够有效地避免供方诱导需求，并起到鼓励开展慢性病等预防服务的作用[5]。

1.2 美国

1.2.1 服务模式 美国政府于1969年2月正式批准将提供家庭医疗服务的医生称为家庭医生[6]，家庭医生与护士、药剂师、心理医师、社工人员及财务人员等共同组成团队[7]，为注册居民提供健康咨询、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病患者和康复期患者进行主动追踪观察[8]。

1.2.2 激励机制 在美国，现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下，保险公司代表投保人(患者)向医疗服务提供者(家庭医生)购买服务，每位参保人自己选择或被分配1名家庭医生，保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生，家庭医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。对费用控制好的家庭医生，保险公司对其给予经济奖励。和英国相比，美国的家庭医生的经济色彩更加明显[4]。

目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生服务，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[9]。

2 我国家庭医生服务发展状况

目前，全国各地积极探索家庭医生服务的实施模式，主要有以下几种做法：

2.1 在自愿签约的基础上实行家庭医生制服务，代表地区包括青海省、武汉市和深圳市等。通过建立社区卫生服务“分片包干、团队合作和责任到人”，形成以“契约式”为特点的全科医生团队式服务模式。

2.2 在社区首诊的基础上实行家庭医生制服务，代表城市为青岛市。参保职工就近选择1家试点社区卫生服务机构作为门诊定点医疗单位，并选择1名符合资质的医生作为本人及其家庭成员的家庭医生联系人，按照平等自愿的原则签约。社区卫生服务机构和家庭医生联系人对签约参保职工及其家庭提供建立家庭健康档案、健康体检和出巡诊等服务，免收挂号费和诊查费，签约参保人及其家庭成员在社区首诊则可享受医保优惠政策。社区首诊制是实现“守门人”职能的关键，通过建立家庭医生首诊制，能充分发挥合理配置和有效利用卫生资源的核心作用[10]。

2.3 上海市在全面推行家庭医生制度的同时逐步实行家庭医生首诊制，通过签约形式，全科医生为签约居民提供基本医疗和公共卫生综合服务，1名家庭医生负责2 000～3 000名居民，为签约居民提供基本医疗和公共卫生、预约等综合服务[11]，同时建立了区县考核社区卫生服务中心、社区卫生服务中心考核社区卫生团队长、团队长考核家庭医生的分级考核机制，考核结果与个人绩效收入挂钩[10]。

3 北京市家庭医生式服务状况

3.1 服务模式 北京市于2010年8月启动社区卫生家庭医生式服务工作，在发展的过程中形成2种服务理念、3项保障措施、4级管理模式、5项个性化服务的工作特色，为市民建立了能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。

3.1.1 强调2种理念 第一种理念是主动，社区卫生服务团队要主动为签约居民提供针对性并且不断持续改进的服务，以达到及时满足居民卫生服务需求的目的。第二种理念是责任，强调社区卫生服务团队维护居民健康的责任，居民健康不仅指居民身体健康状况良好，同时还包括心理健康状况、社会适应状况等各个方面，社区卫生服务团队与签约居民建立起稳定的服务与被服务关系，使居民能够得到连续、及时的健康服务。

3.1.2 提供3项政策保障 北京市卫生局和北京市社区卫生服务管理中心出台实施了《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》、《北京市社区卫生家庭医生式服务宣传活动方案》、《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》3项文件。《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》对家庭医生式服务的相关概念、工作制度、工作内容、人员标准和职责、工作流程等做了明确的规定；《北京市社区卫生家庭医生式服务宣传活动方案》则对家庭医生式服务的宣传方式、宣传方法进行了详细规定；而《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》是北京市家庭医生式服务工作在实施、管理和宣传等各个环节整体推进的政策支持文件。

3.1.3 实施4级管理 家庭医生式服务模式根据居民个体健康状况，实施分类健康管理。(1)对于健康普通人群，以维护健康为目标，提供健康状况评估，并根据评估结果制定个体化的健康管理方案；(2)对于慢性病高危人群、孕产妇、婴幼儿、老年人等特殊人群，以预防疾病、促进健康为目标，根据其不同的健康状况和需求，提供针对性的服务；(3)对于慢性病患者，以提高慢性病控制率为目标，制定详细的慢性病管理方案，防止和延缓并发症的发生；(4)对于长期卧床患者、残疾人、高龄老年人等人群，以提供及时便捷的保健服务为目标，提供康复训练指导、家庭护理、心理慰藉等服务。

3.1.4 增加5项服务 签约居民无需缴纳任何签约费用，便可享受到5项个性化的服务和优惠措施。(1)健康状况早了解，即每年对居民进行1次健康评估并制订健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预；(2)健康信息早知道，即及时向签约居民发布健康信息，发放健康材料；(3)分类服务我主动，即重点对老年人、妇女、儿童和慢性病患者提供主动电话健康咨询和分类指导服务；(4)贴心服务我上门，即对空巢、行动不便并有需求的老年人，提供上门健康咨询和指导服务；(5)慢性病用药可优惠，即在社区医疗保险目录中，新增用于治疗高血压、糖尿病、脑卒中的29种药品，并取消个人先行负担的10%的费用。

3.2 激励机制 《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》及《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》中明确指出：“全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按签约服务人数收取服务费，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，各地确定全科医生签约服务内容和服务费标准要与医保门诊统筹和付费方式改革相结合”；“合理确定全科医生的劳动报酬，绩效考核要充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等因素”。根据国务院文件精神，北京市开展家庭医生式服务激励机制试点工作，各区县卫生局为社区卫生服务机构提供专项经费，社区卫生服务机构根据家庭医生式服务特点，设置岗位固定津贴、岗位绩效津贴、职务固定津贴等特殊岗位津贴，建立严格的家庭医生式服务考核机制，将考核指标细化，结合家庭医生式服务的工作数量和质量、服务对象的满意度进行综合评价，给予相应补助。

3.3 北京市家庭医生式服务模式推进过程中存在的困难 在新医改形势下，实行家庭医生式服务是社区卫生服务工作的深化和推进，但目前也存在一定的困难。

3.3.1 社区卫生信息化建设需进一步加强 虽然北京市建立了统一的社区卫生信息系统，但是由于缺乏各系统间统筹，存在信息孤岛现象，造成社区卫生服务机构与大部分三级医院之间目前无法实现卫生信息的互联互通、资源共享、有效利用，社区医生无法在第一时间将转诊患者的基本情况告知三级医院，三级医院医生无法将患者的诊疗情况及时传递给社区全科医生。

3.3.2 社区全科医生的服务能力和数量不足 社区卫生服务机构提供基本医疗与公共卫生服务，主要服务对象是常见病、多发病患者。家庭医生式服务在推广中，许多居民希望医务人员随传随到，足不出户就能享受全科医生提供的上门诊疗服务，但居民家中不具备医疗抢救设施，容易出现意外延误病情。按照2012年北京市编办、北京市卫生局《关于修订北京市社区卫生服务机构编制标准的指导意见》，社区卫生服务机构服务人员数量严重不足，制约了家庭医生式服务的发展以及全科医生服务水平的提高。

3.3.3 缺乏成熟的激励机制 家庭医生式服务应把社会效益放在首位，注重社区卫生服务的公益性，服务质量是考核的重点。但是目前的考核方式主要以工作量、签约率和满意度作为考核标准，而服务质量考核没有严格的界限标准，虽然可以把社区居民对社区全科医生的认知度、满意度、依从率等作为主要的考核指标，但是在考核过程中，这些指标可能与实际工作情况有所偏差[12]。

3.4 讨论和建议

3.4.1 提高认识，加强领导，形成强有力的保障 家庭医生式服务作为一项系统工程，需要贯彻“政府主导、多方参与”的原则，政府给予相应的政策倾斜和经费保障，积极争取发改委、财政局、人社局等相关部门的支持。

3.4.2 提高社区卫生服务信息化能力 一是提高社区卫生服务机构内部信息化能力，以居民健康档案为核心，将居民健康管理和诊疗信息有机结合；二是加强区域卫生信息化建设，将三级医院信息系统、医保、新农合、社区卫生服务信息系统等进行有效整合，实现互联互通、资源共享，方便社区全科医生及时、快速、准确掌握患者的就诊资料，同时建立完善的与三级医院的双向转诊系统，提高居民对家庭医生式服务的认可度和信任度。

3.4.3 加大对社区全科医生培养的投入力度 全科医生不是传统意义上的临床专科医生，是融合预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，参与基本医疗和公共卫生的综合性医生。应建立健全全科医生培养机制，采取全科医师规范化培训和转岗培训相结合的模式，增加全科医生数量，提高全科医生服务质量。

3.4.4 通过完善医保引导机制，借助北京市正在试点的新农合支付方式改革，引导保障人群合理选择就医机构 通过家庭医生式服务，实现首诊在社区，居民因病情需要转诊时，由家庭医生服务团队及时为患者办理预约转诊手续，未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，新农合基金不予支付。这在一定程度上可以缓解卫生资源配置倒三角的痼疾，让大医院专注于疑难杂症、重病大病的防治，让社区家庭医生服务团队主要解决居民日常基本医疗与公共卫生需求，合理配置医疗资源，提高医疗机构工作效率。随着医疗保障制度的完善以及全科医生人才队伍的壮大，家庭医生式服务可逐步探索向按人头付费和社区首诊制、预约就诊的服务模式发展。

3.4.5 建立公平的考核机制与合理的激励机制 全科医生服务团队与公立医院医务人员不同，因此不能完全用公立医院的考核机制来考核社区全科医生服务团队，绩效内容应与社区卫生改革的方向一致，指标设置要把医务人员工资收入与药品收入和检查收入分开，应注重医务人员的德、能、勤、绩，建立合理的绩效考核指标体系。同时，要建立科学的激励机制，遵循效率优先、兼顾公平的原则，让社区医务人员获得合适的收入，调动积极性，从而吸引更多的医务人员到社区工作。

家庭医生式服务的政策目标是通过制度的实施，实现社区首诊，进而引导分级就诊。要实现这一政策目标，仅仅靠签约服务是不够的，关键是在签约服务后怎样能够真正提供有价值的服务。因此家庭医生制度的实施重点在于服务方式和服务模式的转变，没有这种内涵式发展，家庭医生只能是形式主义发展。同时，如果不能建立体现医生劳务价值的激励机制，打击了医务人员的积极性，使他们不能全身心投入工作，将引起居民不满，最终影响社会稳定。只有在医生和患者之间建立相对稳定的长期合作关系，使医生的服务获得合理的回报，才能督促他们有更高的积极性，并不断努力提高服务质量[13]。

1 肖峰，吴小岭，赵德余.家庭医生制：基本医疗卫生服务模式新探索[J].中国市场，2012，19(29)：84-90.

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3 郑晓曼，王小丽.英国国民医疗保健体制(NHS)探析[J].中国卫生事业管理，2011，27(12)：919-921.

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5 张丽，姚俊.医疗费用控制：制度设计与政策选择[J].卫生软科学，2006，20(4)：392-394.

6 王文新.谈发展我国全科医学[J].继续医学教育，1996，10(1)：8-12.

7 杨华，祝墡珠.中英美全科医学运行模式的比较[J].全科医学临床与教育，2006，4(3)：177-180.

8 叶平，杨波，王魁英，等.国外部分发达国家全科医生的培养和使用概况[J].西南军医，2007，9(2)：112-113.

9 杨秉辉，祝墡珠.全科医学导论[M].上海：复旦大学出版社，2006：8-27.

10 余澐，张天晔，刘红炜.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(10)：7-11.

11 鲍勇，杜学礼,张安.基于健康管理的中国家庭医生制度研究(续完)[J].中华全科医学，2011，9(7)：997-998.

12 薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].社区医疗，2011，18(11)：125-126.

13 代涛，王小万，何平.医务人员激励机制影响因素分析[J].中国卫生经济，2007，26(12)：41-44.