三合汤治疗胃脘痛临床经验探讨＊

于巾越，孟静岩

(天津中医药大学，天津 300193)

三合汤是已故名老中医焦树德教授治疗胃脘痛的有效验方，原方由良附丸、百合汤、丹参饮3方组成，故名“三合汤”。笔者在临床随诊期间，导师孟静岩教授运用三合汤加减辨证治疗久治难愈之胃脘痛，收效良好，现将其临床经验介绍如下，并针对三合汤在胃脘痛治疗中对“通”法的运用进行探讨。

1 中医对胃脘痛的认识

胃脘痛是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证［1］。最早记载于《内经》，唐宋以前多称之为“心痛”或“心下痛”。其病因多与外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等因素有关，病机主要为胃气阻滞，胃失和降［1］，不通则痛。胃脘痛的病变部位在胃，但与肝、脾亦有十分密切的关系。如《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》言:“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰”，阐述了胃脘痛的发生与肝脾的相关性。胃为阳土，以通为要，以降为顺，肝属木，土木相克，若肝气郁结，则克脾犯胃，导致气机阻滞、胃失和降而痛;脾主运化，与胃同居中焦，若饮食不节、过食肥甘厚味，则脾失健运，湿邪内生，郁而化热，导致脾为湿困，胃为热扰而痛;脾气主升，与胃阴阳相济，若脾阳不足，寒自内生，则胃失温养，导致脾胃虚寒而痛。因此，胃脘痛在治疗上，不应单纯从胃入手，更当兼顾肝脾，并根据其病机，以“通”为基本治疗原则，此“通”法并非指通腑泻下之法，气滞者理气以通之，虚寒者温阳以通之，皆为“通”法在本病中的应用。而湿热者单纯利湿则湿去津伤，内热愈炽;单纯养阴则湿邪更胜;温燥化湿恐助胃热之邪，苦寒泄热又碍脾阳之化，惟当以甘寒之味清疏芳化、健脾益气，方可湿热并除，使脾胃气机升降恢复正常，此亦为“通”法。

2 三合汤组方特色

三合汤组成:高良姜6～10 g，制香附6～10 g，百合 20 g，乌药 9 ～ 1 2 g，丹参 15 g，檀香 10 g(后下)，砂仁10 g。主治久治不愈、虚实、寒热错杂或服用它药无效之顽固性胃脘痛，症见胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦者［2］。

方义:本方是由良附丸、百合汤、丹参饮三方组成。良附丸出自于《良方集腋》，由高良姜、制香附组成。高良姜温胃散寒，制香附行气止痛，两者相伍，温通行气，共具温中散寒、理气止痛之功，用于治疗寒凝气滞之胃脘疼痛、畏寒喜温、胸腹胀满、苔白脉弦等症，为临床治疗肝胃气滞冷痛的基本方［3］;丹参饮出自陈修园《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁3味药物组成。丹参活血化瘀，功同四物，《本经》言其“主心腹邪气”;檀香理气和胃，《本草备要》言其“调脾胃、利胸膈、为理气要药”，《本草拾遗》言其“主心腹霍乱”;砂仁既能化湿行气，又可益肾“理元气”，3味合用善治一切心腹疼痛之症;百合汤亦出自《时方歌括》，由百合、乌药2味药组成，方中重用养阴清热之百合，纠正诸理气之药过于香燥伤阴之弊端［4］，配以乌药温散胃经逆气，与百合共奏清泻肺胃郁气之功，使诸气俱调，同时乌药性温，防止百合平凉之性有碍中运。纵观三方，良附丸温通行气，丹参饮化瘀理气兼化湿气，百合汤养阴顺气，三方合用，寒得温散，湿得芳化，瘀血得行，气机调畅，故诸症自去，此为“通”法“通则不痛”的具体体现。对于久治不愈、气滞血瘀、正气渐虚及寒热虚实夹杂之胃脘痛，有十分显著的疗效［5］。

3 辨证加减

若胃脘疼痛、脘闷灼热、口干口苦、小便色黄、大便不畅、舌红苔黄腻、脉滑数且证属脾胃湿热者，去高良姜、制香附加蒲公英15 g清热解毒;藿香、厚朴各10 g、佩兰15 g燥湿醒脾;陈皮、甘草各10 g理气和中;久病虚寒、胃痛隐隐、喜温喜按、神疲纳呆、大便溏薄、舌淡苔白者，良姜、香附减半，加蒲公英15 g、生黄芪、炙甘草各10 g、桂枝6 g、白术30 g温中健脾;肝气犯胃症见两胁胀痛、大便不畅、善太息、脉弦者，加金铃子散、佛手10 g、白芍15 g、柴胡、郁金各10 g疏肝解郁;气滞甚者加广藿梗、紫苏梗各10 g、桔梗12 g疏理气机;饮食伤胃而致中湿不化、嗳腐吞酸、腹满拒按、大便不爽、舌苔厚腻者，良姜减半加茯苓15 g、陈皮、半夏、厚朴各10 g和胃化湿，内金10 g、炒麦芽、炒谷芽各15 g健脾开胃，莱菔子15 g、枳壳10 g行气消滞;气滞血瘀者可加莪术、九香虫各6 g活血祛瘀而止痛;有陈旧出血者去高良姜加白及10 g、地榆炭10 g、三七粉3 g(冲服)止血定痛;因胃不和而致夜寐不安者，去高良姜加合欢花、炒枣仁20～30 g养心安神。至于丹参笔者随诊期间，见兼有瘀血症状患者处方中常配伍丹参活血化瘀，其余患者处方丹参用量减为15 g以下，而脾胃虚寒者不易使用，盖丹参虽可化瘀止痛，然性味微寒，《本经逢原》言“大便不实者忌之”。

4 典型病例

王某某，女，58岁，2013年9月12日初诊。自述胃脘及两胁胀满2年余，无烧心反酸，时有胃部隐痛，多与情绪饮食有关。晚饭后尤重，纳可、嗳气、排气少，无口干口苦，小便可、大便1～2 d一行不甚成形，夜寐不安，平素怕凉，乏力气短，偶有心慌，舌暗红、苔薄白、脉沉滑。根据其平素怕凉、气短乏力、苔白脉沉可知其脾胃虚寒，因脾阳不足失于温养，故心慌气短、夜寐不安，又因其两胁胀痛与情绪相关，可知其脾虚肝盛、肝气犯胃，治当疏肝健脾、温阳散寒。方用三合汤加减:高良姜3 g，制香附10 g，丹参15 g，檀香10 g(后下)，砂仁10 g，百合20 g，乌药10 g，郁金 10 g，生黄芪 10 g，白芍15 g，甘草10 g，九香虫6 g，佩兰 15 g，桔梗 12 g，枳壳 10 g，莱菔子 15 g，莪术6 g，蒲公英10 g，当归10 g。7剂后来诊，胃痛减轻，精神转佳，夜寐转安，再予上方加减，嘱其避风寒、调情志、节饮食，续服1月后病安。

5 心得

“通”法是治疗胃脘痛的首要大法，此“通”在运用时不可狭义的理解。正如《医学真传》［6］中所言:通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之法也。孟静岩在运用三合汤加减治疗胃脘痛的过程中，分别取其温通、行气、化瘀、除湿之用，因证施之，通过对肝、脾、胃以及全身气血阴阳的调理，使患者气血调畅、脏腑阴阳平和，从而消除疾病，为“通”法在本病中的灵活运用。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007:186.

［2］焦树德.“三合汤”治疗胃脘痛［J］.实用中医内科杂志，1987(2):49.

［3］伏学，程小娟.良附丸临床应用心得［J］.中医临床研究，2010，2(23):95.

［4］刘金泽，纪笑艳.肝气犯胃与三合汤［J］.辽宁中医杂志，1992(1):29.

［5］焦树德.“三合汤”“四合汤”治疗胃脘痛［J］.中医杂志，1989(5):16.

［6］高示宗.医学真传［M］.苏州:江苏科学技术出版社，1983:54.