糖尿病肾病中医用药规律初探

王金菊， 陈 璐,吴红丽

(1.河南省中医院，郑州 450003; 2.北京中医药大学，北京 100029;3.黑龙江省农垦总局九三分局中心医院，黑龙江 嫩江 161441)

糖尿病肾病是糖尿病导致死亡的重要原因，作为糖尿病最严重的并发症之一，临床对糖尿病肾病进行研究和治疗具有重要意义[1]。中医治疗糖尿病肾病目前尚无统一的诊断标准和疗效评定标准，故本文从多个角度分析糖尿病肾病的中医用药方法，旨在为临床治疗该病提供参考，现报告如下。

1 以中医为基础，结合现代医学理论指导临床用药

1.1 胰

胰腺从生理功能上看属于中医“脾”的范畴。中医“精气”的内容包含糖、脂肪、蛋白质等营养物质。“脾”的主要功能是“散精”，可以消化、吸收和利用胰腺外分泌细胞分泌的胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶等。减弱这些酶的作用，机体得不到足够的营养，气血生化不足，就会造成脾虚现象，使胰分泌胰岛素的功能失调。胰岛素作为糖原分解与合成的必要环节，一旦缺失糖就得不到利用，机体内脂肪和蛋白质的分解增加，导致形体逐渐消瘦。因此，补“脾”可以促进机体利用营养物质，促进机体胰腺分泌胰岛素，党参、黄芪、茯苓、白术等都有补“脾”的作用。脂肪和蛋白质的分解增加会使乳酸和酮体堆积，机体变生邪热，应清热养阴，桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等有此疗效。

1.2 脾

脾主运化，脾的作用相当于胰腺的外分泌功能，其物质基础包括胰岛素在内的各种酶[2]。糖尿病患者的胰岛β细胞不能产生足够的胰岛素，胰岛素绝对或相对不足，会导致脾不能很好地运化水谷精微，出现以脾虚为主的糖尿病症状。相关研究结果证明，采用益气健脾的治疗方法能增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能[3]，反过来也说明糖尿病的病机里有脾虚的因素。体质偏胖的患者常见胰岛素受体与受体后缺乏，临床表现有气虚和痰湿，治疗时以补气化痰为主，常用方剂有二陈汤和六君子汤。

1.3 糖自稳调节与中医阴阳平衡

胰岛素是降糖激素，胰升血糖素、生长激素、肾上腺素等是升糖激素。降糖激素、升糖激素相当于中医的阴、阳。糖、脂肪、蛋白质在正常情况下保持相对的动态平衡有赖于二者的调节。当机体遇到应激、精神创伤等情况时，易发生低血糖或高血糖症，低血糖时机体表现为气虚、阳虚征象，高血糖时机体是阳热、火盛征象。临床治疗时应具体分析各征象出现的原因，仔细观察分析病情，舒张、缓和气血，祛除体内瘀滞，令体内气机通畅、血气运达，逐渐恢复机体的和气、健康。柴胡疏肝散有疏肝理气的作用，用于治疗由情志因素引起的病证；逍遥散有疏肝截郁清热的作用，用于气郁化火；二术二陈汤有燥湿化痰作用，用于痰湿内蕴；黄连温胆汤、栝楼贝母半夏丸有清热化痰的作用，用于痰郁化热；血府逐瘀汤有活血化瘀的作用，用于血瘀者；凉血解毒汤有化瘀清热的作用，用于瘀血化热。

1.4 糖脂代谢紊乱

血糖和脂肪在体内堆积形成高糖、高脂，可导致慢性糖中毒、肥胖症、脂肪肝、高脂血症等，属于中医学“痰湿”、“瘀浊”范畴。产生的有害物质在人体内停留的时间太久会阻碍脾胃运化、气血运行，临床治疗以化痰祛浊解毒、活血凉血排毒的方法促进体内有毒物质的代谢。用药时常添加金银花、生地黄、玄参、紫草、赤芍、茵陈、车前子、连翘、黄连、泽兰、大黄、鱼腥草等药物。

1.5 胰岛病变

I型糖尿病常常有上呼吸道感染史，起病是由于胰腺的炎症，胰岛和胰岛功能受损，胰岛素的分泌受阻，胰岛素绝对不足或缺乏。I型糖尿病早期，若有表现为热象为主的上呼吸道感染症状，应该使用清热、解毒、养阴的药物，以消除炎症，保护胰腺，常用药物有知母、麦门冬、玄参、金银花、生地黄、连翘、生石膏、蒲公英。中期用药较复杂，阴虚为主者用太子参、玉竹、麦门冬、生地黄、天花粉、玄参、黄精等养阴、清热；兼有热盛者佐用清热药；兼有瘀血者佐用活血药。后期胰岛素分泌很少，出现绝对不足，机体阴阳两虚或者气阴两虚，应该补养气血、阴阳双补或者益气养阴，恢复机体的功能状态，增加胰岛素的分泌，常用药物有麦门冬、当归、黄精、山药、五味子、黄芪、党参。肾阳虚症状较明显时加用鹿茸、菟丝、肉苁蓉子、巴戟天等；肾阴虚症状较明显时加用熟地黄、龟板胶、山茱萸、女贞子、枸杞子等。

2型糖尿病除根据上述辨证用药治疗外，还可以选择促胰岛素分泌的药物如党参、黄芪；若有微循环障碍可选用当归、三七、丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀；若出现胰腺纤维化或淀粉样变，宜选用贝母、夏枯草、牡丹皮、生牡蛎、皂角刺等软坚散结，黄连、土茯苓、大黄等可以提高周围组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。

2 以辨证论治指导临床用药

2.1 滋养肝肾法

用于糖尿病肾病早期肝肾阴虚者或气阴两虚但以阴虚为主者，选用一贯煎合二至丸、杞菊地黄汤、桑麻丸、归芍地黄汤[4]等加减治疗。

2.2 健脾益肾法

用于糖尿病肾病早期脾肾气虚者，选用七味白术散、参苓白术散加菟丝子、补骨脂治疗。合用玉屏风散治疗自汗，合用川牛膝、狗脊治疗腰膝冷痛，合用防己地黄汤或防己茯苓汤治疗下肢水肿，加砂仁、蔻仁治疗纳少腹胀，合用苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤等治疗心悸气促。

2.3 益气养阴法

该法用于糖尿病肾病气阴两虚或糖尿病肾病早期者，选用参芪地黄汤治疗。肾气虚时常兼有脾气虚、肺气虚或肺脾气虚，肾阴虚时常兼有肝阴虚、肺阴虚、心阴虚或脾阴虚等。加用丹参、泽兰、红花治疗兼瘀血者，加用木香、槟榔、陈皮、大腹皮治疗兼气滞者，加用红参另煎兑服治疗气虚明显者，加用黄芪、石斛治疗阴虚明显者，加用仙茅、淫羊藿等治疗兼阳虚者，加用抽葫芦、防己、车前子、冬葵子、冬瓜皮治疗兼下肢肿者，加用白花蛇舌草、石韦治疗兼湿热者，加用生大黄或大黄灌肠治疗兼浊毒者，加金银花、天葵子、败酱草、蒲公英、野菊花等治疗有痈疽者，加用黄芩、黄连、黄柏治疗尿中有酮体者，加用当归、菊花等治疗合并周围神经病变者。

2.4 阴阳双补法

该法用于晚期糖尿病肾病阴阳两虚者，治疗用药为桂附地黄汤。济生肾气汤治疗兼水湿者，以红参另煎兑服治疗贫血明显者，加用生大黄治疗浊毒盛者。

2.5 祛风散热法

用于糖尿病肾病风寒化热或外感风热的患者，治疗方法为银翘散加减治疗。银翘汤治疗阴虚者，合用银蒲玄麦甘桔汤、升降散治疗咽痛者，按照药性结合应用五味消毒饮和黄连解毒汤治疗热毒甚者。

2.6 清热利湿法

用于兼有湿热的糖尿病肾病患者，治疗时以扶正、清热为主。贝母栝楼散、杏仁滑石汤、五麻散、石韦散、三仁汤、蒿芩等都有清热的作用。

2.7 渗利水湿法

用于糖尿病肾病兼有水湿者。扶正方中加牛膝、车前子可以渗利水湿，用于治疗仅下肢浮肿者，但若是糖尿病肾病患者水肿严重则应先渗利水湿或用己椒苈黄丸、疏凿饮子前后分消；防己黄芪汤合大橘皮汤、防己茯苓汤用于治疗脾虚明显者；血瘀患者用桂枝茯苓丸和当归芍药散加减治疗；水凌心肺患者用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗。

2.8 理气开郁法

糖尿病肾病患者焦虑忧郁、情绪波动，或湿热、水湿、瘀血等致气机受阻，由此导致气郁。理气开郁法于扶正方中加入调理气机的药物治疗糖尿病肾病兼有气郁者。越鞠丸、柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散等药物的作用是理气开郁。

2.9 活血化瘀法

用于糖尿病肾病合并其他血管病变或瘀血症状严重的患者，用药治疗的方法为血府逐瘀汤、桃仁四物汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤等加减治疗。

2.10 泄浊解毒法

用于糖尿病肾病终末期，患者常有浊毒弥漫、阴阳俱虚，轻者泄浊治疗时宜扶正方中加入大黄，重者可配合大黄穿心莲方、大黄牡蛎方等肛门点滴或煎汁灌肠。

3 讨论

近年来，我国的现代科学研究在治疗糖尿病肾病方面取得了很好的发展，但是中医关于该病的研究似乎停留在一方一药的治疗，因此充分认识糖尿病肾病的多种病因，研究疾病的多因性和辨证治疗方法对于临床治疗糖尿病肾病具有重要的意义[5]。

以上论述的各法既可以单独应用，也可以根据具体的情况多种方法合用，随证治之，灵活进行用药，可以提高临床疗效。

[1] 岳晓利. 糖尿病并发症的预防及护理[J].内蒙古中医药，2012，(6)：152-153.

[2] 孙立，郑博庆，朱秉匡.脾肾两虚、痰瘀互结与糖尿病发病机理的探讨[J].时珍国医国药，2005(9)：912-914.

[3] 李晓霞. 益气养阴清胃方改善胰岛 β 细胞功能的临床观察[J]. 内蒙古中医药，2013，32(7):21-23.

[4] 黄柳莺，张娟娟. 中药肾区离子导入治疗糖尿病肾病的临床观察[J]. 中国现代药物应用，2011，5(20): 52-53.

[5] 廖丹平. 146 例糖尿病肾病肾功能不全患者中医辨证论治疗的临床研究[J]. 医学信息(上旬刊)，2010，23(16): 2625-2626.