老年大型、巨大型脑膜瘤26例显微手术治疗

李建斌 沈晓黎 郭 华 朱健明 毛国华 祝新根 程祖珏

(南昌大学第二附属医院神经外科，江西 南昌 330006)

脑膜瘤发生率为十万分之二，约全部颅内肿瘤的13.4%〔1〕，起源于蛛网膜内皮细胞，多数为良性，少数具有恶性肿瘤的生物学行为〔2〕。老年人因自身特定原因，神经症状出现较晚，就诊时行颅脑CT、磁共振成像(MRI)检查常可见肿瘤直径在4.5 cm以上的大型及巨大型脑膜瘤。同时老年患者多合并有基础疾病，手术难度增大，并发症的发生率也较高。本研究旨在探讨此类病人经显微手术治疗的疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2006年1月至2011年12月我院收治老年大型、巨大型脑膜瘤的患者26例，其中男10例，女16例；年龄均在60岁以上；病程为3个月至20年不等。主要临床表现：头痛8例，癫痫发作10例，偏瘫4例，反应迟钝1例，其他手术术后昏迷检查发现1例，均为颅内单发脑膜瘤。CT和MRI显示其最大径均大于5 cm，其诊断均经术后病理检查证实。

1.2影像学检查 术前均行头颅CT或MRI检查发现肿瘤位于凸面 10例，蝶骨嵴3例，嗅沟1例,鞍区1例，矢状窦3例，大脑镰8例；肿瘤瘤体大小为5 cm×5 cm×6 cm～12 cm×7 cm×9 cm，形态各异。

1.3术前情况 13例术前存在一种或多种基础疾病，包括高血压9例，冠心病8例，慢性支气管炎6例，糖尿病2例，肝硬化腹水1例，胃溃疡2例，其他疾病2例。

1.4手术方法 均在全麻下行开颅显微镜下肿瘤切除术。手术入路根据术前CT、MRI确定的肿瘤位置而定，针对不同部位颅内脑膜瘤采用个体特定的手术入路。大脑凸面、矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤行肿瘤边缘相应部位超出肿瘤投影边缘2 cm的大骨窗开颅；蝶骨嵴、鞍区脑膜瘤行改良扩卡大翼点入路。置15°～20°头高脚低位，Mayfield头架固定。术前常规使用3 d以上脱水药物减轻术后脑水肿发生，手术开始时给予过度换气和20%甘露醇250 ml快速静滴以降低颅内压。术中均行控制性降压，减少手术出血；术中沿肿瘤包膜或肿瘤基底分离，尽量先阻断肿瘤的血供，并避免过度牵拉损伤周围组织，不强求完整摘除肿瘤，可分块瘤内切除，边切边止血，待肿瘤壁塌陷后再剥离包膜或瘤床，全切除或次全切除肿瘤。处理好引流静脉和供血动脉，采用术中自体血液回输。若肿瘤浸润硬脑膜、颅骨，受浸硬脑膜连同肿瘤一并切除,同时去除受累骨瓣，一期钛网塑型修补。如肿瘤轻度侵蚀内板，可用磨钻扩大范围磨除受损内板、板障，仅保留外板后骨瓣回复。

1.5结果 本组26例患者中肿瘤切除达到SimpsonⅠ级19例，Ⅱ级4例， Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。术后头痛均消失；术后迟发颅内血肿4例，1例瘤腔出血(出血量>40 ml)，1例硬膜外血肿(出血量>60 ml)，中线偏移明显，开颅手术清除，去骨瓣减压，2例血肿经保守治疗后血肿吸收；肺部感染2例，电解质紊乱5例，下肢静脉血栓1例，经治疗后改善；单侧肢体瘫痪(肌力Ⅰ～Ⅳ级)1倒，1例术后第3天出现双下肢瘫痪(肌力Ⅰ～Ⅱ级)，经强力脱水治疗后，第7天恢复，神经功能缺失均得以缓解。随访3～24个月，2例Simpson Ⅲ级切除者复发术后，行立体定向放射治疗。

2 讨 论

术前要注意老年人心血管情况与脑动脉硬化的影响，如有异常必须会同麻醉科及心脏内科医生共同处理〔3〕。有多种疾病的患者，需多科室协同诊治肝硬化腹水患者，经护肝、降转氨酶等治疗，调节肝功能后手术治疗，术后恢复顺利。对于合并有基础疾病的病例。

对于巨大型脑膜瘤手术，根据术前CT或MRI检查，了解瘤体位置、形态、大小及肿体周边的显微结构，选择最为恰当的手术入路。做到既尽可能切除肿瘤又能最大程度降低脑组织损伤，尤其是重要功能区的损伤。术中显微镜下精细操作，避免过度牵拉，巨大型颅内脑膜瘤显微手术切除必须要遵循控制术中出血、肿瘤分块切除、保护脑功能原则，行肿瘤囊内切除，待肿瘤缩小后再从瘤体外分离〔4〕，减少术中脑组织及血管损伤，降低术后颅内出血的发生。注意重要引流静脉的保护，可减少术后瘤腔出血和脑水肿等并发症的发生〔5〕。过多损伤脑组织和回流静脉，易导致术后脑肿胀、梗死、脑内出血等〔6〕的发生。

大骨瓣开颅，颅内张力高，行小窗口切开硬膜，释放少许脑脊液及切除部分肿瘤颅内压下降后再完全剪开硬膜，行肿瘤切除，能有效防止术中脑膨出。颅内压降低后尽早停止过度换气。切除肿瘤严密止血，术区覆盖止血纱，适当抬升血压，观察5～10 min，术区无出血后关颅，能降低瘤腔的出血。大型、巨大型脑膜瘤肿瘤切除后，残留瘤腔大、脑组织塌陷明显，易因瘤腔效应导致术后硬膜外、硬膜下及对冲部位出血，本研究经验是硬膜切开前严密悬吊硬膜，关颅前用生理盐水灌注，充满瘤腔，可减少此类并发症的发生。

大型、巨大型脑膜瘤血管丰富，其供血血管包括颈内、外动脉及椎动脉，术中易出血，术前条件允许，可行术前选择性栓塞。术前栓塞治疗可减少术中出血，缩短手术时间，降低手术难度，提高肿瘤的全切除率，有效防止术中损伤重要神经血管，减少并发症的发生〔7〕。

大型、巨大型脑膜瘤手术切除的难度大，手术时间延长，手术对病人的打击也更大。同时老年病人自身基础疾病较多，对病人术后的恢复更加不利，因此术后的并发症明显增加。与年轻患者相比，老年患者手术死亡率和手术并发症的发生率仍然较高〔8〕。Buhl等〔9〕报道70岁以上的老年颅内脑膜瘤患者术后出血15%。这可能与年老病例血管硬化弹性差，术后血压波动过大有关，术中大量出血和输注血浆或红细胞悬液，凝血功能受损及巨大肿瘤切除后过度减压引起术后塌陷〔10〕，容易引起桥静脉撕裂有关。

老年大型、巨大型脑膜瘤手术主要目的是缓解颅内高压，减轻脑组织受压后出现的相应神经症状，因此术中不必强求肿瘤的全切，以免加重脑组织的损伤、术中出血、输血增加、手术时间延长，而导致并发症的相应增加。手术后残余瘤组织可给予放射治疗等。

3 参考文献

1Yamasaki F，Yoschioka H，Hama S，etal.Recurrence of meningiomas〔J〕.Cancer，2000；89(5)：1102-10.

2Eli Neeff M，Baysal E，Homer J，etal.Intracraniat/extracranial meningioma arising in the hypoglossal canal：case report〔J〕.Skull Base，2007；17：325-30.

3邓贺民，吴卫东，马春红.老年人脑膜瘤手术治疗37例临床分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2006；27(5):572.

4赵继宗.颅脑肿瘤外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：166-7.

5舒 凯，蔡明俊，陈 旭，等.颅内大型脑膜瘤术中静脉保护的临床意义〔J〕.中国临床神经外科杂志，2010；15(3):145-6.

6蔡振海.显微神经外科学〔M〕.北京：中国医药出版社，1987：180-4.

7姚江伟，李 芸，吴文甫，等.脑膜瘤术前栓塞治疗的临床评价〔J〕.中国临床神经外科杂志，2011；16(9)：524-6.

8Boviatsis EJ，Bouras TI，Kouyialis AT，etal.Impact of age on complications and outcome in meningioma surgery〔J〕.Slug Neurol，2007；68：407-11.

9Buhl R，Hasan A，Behnke A，etal.Results in the operative treatment of elderly patients with intracranial meningioma〔J〕.Neurosurg Rev，2000；23：25-9.

10牟科杰，毛 庆，刘艳辉.颅脑特大型脑膜瘤的手术治疗〔J〕.四川大学学报(医学版)，2009；40(2)：356-7.