中老年人大疱性类天疱疮合并内科疾病的临床特点

陈义梅 朱 磊 王宏光 李博平 巫 毅

(鄂尔多斯市准格尔旗中蒙医院皮肤科，内蒙古 准格尔旗 010300)

大疱性类天疱疮(BP)是一种慢性反复发作的非遗传性自身免疫性皮肤病，近年发现,很多BP患者伴发神经系统损害，主要发生于老年人，其病因尚不完全清楚，有文献报道BP可能与免疫及糖尿病(DM)、心血管病、神经系统疾病和肿瘤等疾病有关。湿疹也是老年人常见疾病之一 ，其病因也很复杂。本文采用回顾性病例对照研究，分析老年BP与各种内科疾病的关系，并与老年湿疹患者合并内科疾病进行比较，为老年BP和湿疹的临床特点和发病机制的探讨提供依据。

1 一般资料

本研究收集2011年3月至2013年9月在我科就诊的50例BP患者和49例湿疹患者合并疾病的临床资料。其中BP患者男28例,女22例;发病年龄52～88〔平均(73.5±12.7)〕岁;诊断前病程0.6～18 个月,平均3.4个月。患者均全身受累,表现为红斑、丘疱疹、水疱、大疱，尼氏征(-)以四肢为重，仅2例有口腔黏膜损害,均经病理组织活检确诊为BP，诊断标准参考文献〔1〕。本研究老年BP合并的神经系统疾病19例(38%);其中脑血管病17例,诊断标准参考文献〔2〕,包括脑血栓10例、脑出血5例、脑梗死2例； 帕金森病1例；痴呆1例。BP 均发生在神经系统疾病之后,平均间隔时间为4.5年。患者在诊断BP后无再诊断神经系统疾病者，此外合并高血压7例(14%)，DM 4例(8%)，冠心病3例(6%)，肺癌1例(2%)，肾炎1例(2%)；肾癌1例(2%)。老年湿疹患者男32例,女17 例;发病年龄49～84〔平均(70.3±12.4)〕岁,湿疹诊断前病程0.5～15个月,平均2.7个月。表现为躯干及四肢成片的红丘疹和丘疱疹并且部分很快变成小水疱，疱破后形成点状糜烂面及结痂等。自觉症状为剧烈瘙痒，有灼痛，常因搔抓或热水洗烫，造成糜面进一步向周围扩散,使皮损境界不清，诊断标准参考文献〔1〕。老年湿疹合并高血压20例(40.8%)，DM 8例(16.3%)，冠心病7例(16.3%)，脑血管疾病5例(10.2%)，胃炎2例(4.1%)，结核病2例(4.1%)，气管炎症2例(4.1%)，尿道炎1例(2%)，肾癌1例(2%)。

2 结 果

BP患者经正规皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗后,皮损好转后减量维持治疗。病情发展与未合并神经系统疾病的BP患者比较无明显区别。本组中9例患者失访,其余41例随访1～24个月,平均(10.5±12.6)个月,35例生存，5例停药复发,重新治疗后好转，6例合并神经系统疾病的BP因其他并发症死亡。老年湿疹患者经抗过敏及对症治疗后好转。随访1～24个月，8例复发者重新治疗后好转，5例因其他疾病死亡。

3 讨 论

BP无明显性别差异。本病的临床特征为在水肿性红斑基础上发生紧张性水疱与大疱。其组织病理为表皮下水疱。直接及间接免疫荧光可检测到抗基底膜自身抗体。BP可合并多种老年性疾病,包括神经系统疾病〔3,4〕。Foureur等〔3〕报道46例BP患者,其中30例合并神经系统损害,包括痴呆、脑血管病、癫痫、震颤、多发性硬化、腰椎管狭窄、帕金森病、偏瘫、周围神经病变等。本研究BP患者的皮损均发生在神经系统疾患之后,伴脑血管病发生率为38.0%,明显高于正常人群中此类疾病的发病率10/100万，也明显高于老年湿疹伴发的神经系统疾病10.2%。二者之间是否存在某种内在联系尚无明确结论。综合各种资料可以认为,神经系统疾病与BP之间存在着某种关系,而并非巧合。BP多发生在脑血管疾病之后,且均为已经出现后遗症如半身不遂等，这引起了临床工作者的高度关注，曾有人〔3,5,7〕认为药物、长期卧床、压力性溃疡、创伤等原因导致神经系统疾病患者出现BP,但缺乏足够的证据。另一学说〔8〕是神经变性过程通过自身免疫机制激发BP。外胚层不仅生发皮肤,也生发整个中枢神经系统(CNS)，皮肤和神经系统疾患都可与其他免疫疾病合并出现〔5〕。这种胚胎上的联系表明,某些分子可能在两种组织中具有相似的作用。BP抗原(BPAG1)是BP患者血清所拮抗的主要自身抗原。目前已证实BPAG1 有皮肤亚型(BPAG1e,主要存在于表皮)和神经亚型(BPAG1a和BPAG1n,主要存在于神经系统),它们具有一定同源性,又各自有不同的致病表位〔9〕。小鼠实验证实,如果敲除BPAG1 基因可使小鼠在出现皮肤损害的同时发生肌张力障碍,表现为广泛的神经纤维聚集、髓鞘异常和弥漫的神经元变性。抗BPAG1中间表位的抗体(10 C5 mAb)可以与鼠大脑及脊索切片的神经元蛋白发生交叉反应〔10〕。因此,神经系统损害诱发BP的机制可能为神经系统病变导致神经亚型BPAG1暴露于免疫系统,拮抗神经亚型BPAG1的抗体,通过表位扩散作用(免疫交叉反应)与皮肤亚型BPAG1发生反应,使皮肤出现损害。BP大多发生于老年人,有时会出现在某些神经系统疾病患者,且主要是一些慢性神经麻痹性患者。可能年龄相关的某些变性退化过程使某些神经-异构体暴露(神经免疫过程),并进一步激发BP,针对此问题的进一步研究可能会解释BP 为何明显与老龄相关〔5,6〕。湿疹是一种常见的具有明显渗出倾向的变态反应性皮肤病,伴有剧烈瘙痒,病程慢,容易复发,严重影响到老年患者的生活。 湿疹病因不明,发病机制复杂,一般认为是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。老年湿疹的病人合并高血压比BP合并的高血压要高得多。此外合并DM及冠心病的较多，是否是这些合并疾病本身造成体内代谢及内分泌变化；或针对这些疾病长期服用的药物，对湿疹的发病及病情发展是否有一定影响，还需进一步研究。

4 参考文献

1赵 辨.中国临床皮肤病学〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2010：843-5.

2王维治.神经病学〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社，2001:122-63.

3Foureur N,Descamps V,Lebrun - Vignes B,etal. Bullous pemphigoid in a leg affected with hemiparesia: a possible relation of neurological diseases with bullous pemphigoid〔J〕.Eur J Dermatol,2001；11:230-3.

4Okazaki A,Iida T,Muramatsu T,etal.Bullous pemphigoid associated with Shy-Drager syndrome〔J〕.J Dermatol,1998；25(7):465-8.

5Stinco G,Mattighelo P,Zanchi M,etal.Multiple sclerosis and bullouspemphigoid:a casualassociation or a pathogenetic correlation〔J〕.Eur J Dermatol,2002;12(2):186-8.

6Laffitte E,Burkhard PR,Fontao L,etal.Bullous pemphigoid antigen 1 isoforms: potential new target autoantigens in multiple sclerosis〔J〕.Br J Dermatol,2005;152(3):537-40.

7Forschner A,Ulmer A,Rassner G,etal.Bullouspemphigoid in a patient with Parkinsons disease〔J〕.Eur J Dermatol,2002;12(6):615.

8Downs A,Lear JT,Bower CP,etal.Does influenza vaccination induce bullous pemphigoid A report of fourcases〔J〕.Br J Dermatol,1998;138(2):363.

9Brown A,Dalpe G,Mathieu M,etal.Cloning and characterization of the neural is of orms of human dystonin〔J〕.Genomics,1995;29(7):777-80.

10Brown A,Bernier G,Mathieu M,etal.The mouse dystonia musculorumgene is a neural isoform of bullouspemphigoid antigen 1〔J〕.Nat Genet,1995;10(3):301-6.