髋臼骨折合并同侧股骨干骨折的治疗体会

窦庆寅

(深圳市松岗人民医院骨科，广东 深圳 518105)

髋臼骨折合并同侧股骨干骨折的治疗体会

窦庆寅

(深圳市松岗人民医院骨科，广东 深圳 518105)

目的探讨髋臼骨折合并同侧股骨干骨折临床表现、早期诊断方法与急救措施，提高治疗效果，降低并发症的发生率。方法全面了解病史、细致的体格检查，X线检查注意包括同侧髋关节在内的整个下肢，抢救生命，急诊行髋关节复位，二期行髋臼及股骨干骨折开放复位内固定术。结果一期髋关节脱位得到纠正，股骨干骨折行临时固定；二期髋臼骨折解剖复位，重建钛板固定。股骨干骨折行交锁髓内钉固定术后4个月骨折愈合。髋关节屈伸活动正常。坐骨神经损伤1例于术后4个月完全恢复，1例未恢复。结论合并同侧股骨干骨折的髋臼骨折需要急诊行髋关节复位，外固定支架临时固定股骨干骨折具有稳定骨折、减少进一步损伤、为后续检查治疗提供便利。

髋臼骨折；合并同侧股骨干骨折

髋臼骨折合并同侧股骨干骨折主要发生在年轻人群，由高能量车祸损伤所致，是临床上极其少见的损伤类型，病死率、致残率高，常常合并坐骨神经损伤，受伤机制为高速度状态下复合应力所致，容易漏诊[1，2]由于此种损伤导致髋臼骨折脱位，股骨干同时骨折，常规牵引下肢难以复位髋关节脱位，本文报道采用前内侧入路治疗2例髋臼骨折合并同侧股骨干骨折的临床体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例1：患者男性，27岁，骑摩托车与汽车相撞致左下肢疼痛流血活动障碍入院。查体：面色苍白，肢体湿冷，脉搏细速，BP76/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右小腿前外侧见15 cm×20 cm皮肤脱套，右大腿上段内侧局部向前方隆起，皮下触及骨折端，髋关节弹性固定，右下肢感觉运动障碍。X线片示右髋臼骨折后方脱位、右股骨干骨折。入院诊断：右髋臼前后柱骨折并后方脱位、右股骨干骨折、右侧坐骨神经损伤、右小腿皮肤脱套伤。入院后立即吸氧及保持气道通畅、开放静脉通道、配血，细致检查全身损伤情况及患肢感觉运动情况，摄脊柱侧位X线片是必不可少的。抗休克。妥善固定患肢。于全麻下行左小腿清创术，于大腿前内侧骨折突起处做切口，分别切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌肉组织，不可锐性分离，以免损伤前方血管神经组织，显露股骨近折端，以持骨钳夹持股骨近端并牵引复位髋关节，然后复位股骨断端，远近折断分别经皮打入2枚螺钉，上连接杆。待全身情况稳定后二期经前后入路行髋臼前柱、后壁骨折开放复位弧形重建钛板固定，股骨骨折复位行交锁钉固定术。探查坐骨神经表面未见异常。

病例2：患者男性，25岁，骑摩托车出车祸致左髋部疼痛、左大腿畸形入院，查体：左髋关节弹性固定，左大腿肿胀、畸形、活动障碍，左踝部肿胀压痛，左下肢腓总神经损伤表现。X线片示右髋臼后壁骨折脱位、股骨干中段骨折、左内外踝骨折。入院后行髋臼后壁骨折复位重建钛板固定，术中发现股骨头软骨下骨折，同时探查坐骨神经未见异常，股骨干骨折交锁钉固定，内外踝骨折复位螺钉固定术。

2例病例初次手术时间平均为50 min，失血量150 mL。

1.2 Letournel髋臼疗效评定标准

依据Letournel髋臼疗效评定标准：优——无疼痛，步态正常，关节达到正常活动范围的70%，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄；良——轻度疼痛，步态正常，关节活动范围达到正常的50%，X线片见关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可——中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围不及正常的50%，X线片见明显关节间隙狭窄，有骨赘形成，关节面硬化，明显关节狭窄；差——显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并伴有明显畸形，X线片可见明显骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。

2 结 果

一期髋关节脱位得到纠正，股骨干骨折行临时固定；二期髋臼骨折解剖复位，重建钛板固定。股骨干骨折行交锁髓内钉固定术后4个月骨折愈合。髋关节屈伸活动正常。坐骨神经损伤1例未恢复，1年后，坐骨神经功能无恢复，另1例术后4个月坐骨神经完全恢复功能。本组2例病例术后随访5个月，骨折愈合良好，髋关节无疼痛症状，依据上述评定标准均获得优良治疗效果。

3 讨 论

病理机制髋臼骨折多发生在后壁，通常认为受伤时髋、膝关节同时处于屈曲位，膝关节前方强烈撞击挡泥板或地面，产生的强大暴力，沿股骨干传导至髋臼，造成股骨干、髋臼骨折，但是，Helal等在尸体上的研究表明造成股骨干及髋部骨折脱位的力量为两种，髋部的脱位是外力沿股骨干向近端传导，髋、膝关节处于屈曲90°位；股骨干骨折是遭受大腿外侧应力所致。坐骨神经损伤往往是髋臼骨折块或脱位股骨头直接创击所致。在处理此类损伤时，一定要注意全身检查，出现股骨干骨折常规拍摄包括髋部，特别是出现髋关节屈曲、内收、内旋、肢体短缩及损伤以远肢体感觉运动出现障碍时，一定要有经验的骨科医师早期介入诊治过程，防止漏诊。不能仅仅满足于股骨干或下位肢体的损伤的诊断。一旦出现髋关节骨折脱位漏诊或延迟诊治演变成为陈旧性病变，则造成灾难性后果。

本组2例患者均为搭乘摩托车出车祸所致，均出现坐骨神经损伤。多数文献报道坐骨神经损伤发生概率远远高过单纯髋臼骨折。张晓东等[3]报道14例髋臼骨折合并同侧股骨干骨折，其中9例患者出现坐骨神经损伤，值得惊奇的是他们获得超常的疗效，1年后坐骨神经功能完全恢复。邬波等[4]报道7例此种骨折，其中3例合并坐骨神经损伤。但是有些报道则显示较少的坐骨神经损伤合并率，梁振扬[5]报道42例髋臼骨折合并同侧股骨干骨折，早期行髋臼手法复位及股骨髁上牵引，其中只有3例患者出现坐骨神经损伤表现。因此，坐骨神经的损伤机制、发生率、有效治疗措施及恢复概率值得进一步探讨，采取有效措施预防这种高能量损伤带来的严重并发症。

急救措施：抢救生命的原则，吸氧及保持气道通畅、开放静脉通道、抗休克。细致检查全身损伤特别是头部、胸背部情况及患肢感觉运动情况。骨折脱位髋关节常常处于屈曲弹性固定状态，患肢股骨近折端往往刺穿大腿前方皮肤软组织，必须妥善固定。拍摄全胸片、脊柱侧位骨盆前后位、45°斜位X线片，常规行CT检查及三维重建，是必不可少的。

急诊髋关节复位及股骨干骨折处理方法的选择：必须行髋关节脱位急诊复位，不可以延迟，否则会出现股骨头坏死、关节面软骨损伤、进一步损伤坐骨神经及血管。常规的手法整复及骨牵引几乎没有可能使髋关节复位。因为股骨远折端的肢体牵引不能有效传递至股骨近折端。Ingram报道于大粗隆部前后方向打入斯氏针，上大号牵引弓，手法复位髋关节。另一种方法为急诊行股骨干骨折复位髓内钉固定，然后手法复位髋关节。由于脱位后股骨头周围解剖关系紊乱，难以避免开放复位过程中坐骨神经等重要结构不受损伤。存在着必需急诊行股骨干骨折复位及坚强固定，否则，髋臼复位难以完成。我们采用的经大腿前内侧骨折近端明显突起处作小切口的方法，具有显露便利、安全可控、操作简便及创伤小的优点。

分期手术：患者经早期手术处理后，获得了股骨骨折的复位及固定，髋关节也有效复位，为抢救生命、处理其他合并伤提供有利条件。待患者全身情况许可及充分准备后二期行髋臼开放复位内固定术，如此，大大降低了手术风险，提高了手术成功率，二期最佳手术时机为伤后4～7 d，手术入路选择Kocher-Langenbeck入路或扩大入路，髋臼固定方式强调坚强稳固。有些学者主张急诊行髋臼及股骨骨折开放复位及坚强内固定，这在生命及重要脏器损伤救治得到保障的前提下不失是较好选择。

髋臼骨折手术技巧：非手术治疗，仅限于少数情况，如髋臼大部分仍然完整，股骨头与这部分髋臼对合好。髋臼骨折手术治疗的目标就是恢复髋臼正常的外形、接触区域、及关节内正常的压力分布。不允许不匹配、不稳定、游离体滞留，如果骨折移位很少，头臼匹配、稳定，保守治疗可以获得理想的治疗结果。CT扫描可能漏诊，特别当断层＞3 mm时。髋臼骨折的复位程度与骨科医师的经验密切相关[6]。

综上所述，髋臼骨折合并同侧股骨干骨折是极其复杂的损伤，严重威胁患者生命安全。多数骨科医师缺乏此种损伤的处理经验，有必要组织骨科医师学习相关知识，提高早期救治能力，防止漏诊、降低伤残率。

[1] 窦庆寅,赵小伟,李秉根,等.陈旧性未整复创伤性髋关节后脱位并骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(5):8-9.

[2] 赵汉民,吴敏刚,章锦辉,等.股骨骨折合并同侧髋臼骨折股骨头脱位的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(11):1299-1300.

[3] 张晓东,杜贵强,倘艳锋,等. 髋臼骨折合并同侧下肢骨折临床治疗分析[J].中国骨伤,2008,21(8):624-625.

[4] 邬波,王鹏,刘延东,等.复杂髋臼骨折合并股骨干骨折的手术治疗[J].中国现代医生,2009,47(10):152-153.

[5] 梁振扬.手术治疗髋臼合并同侧股骨干骨折42例临床分析[J].现代医药卫生,2010,26(2):161-162.

[6] James LG,Edward AP.Fractures of acetabulum[A]//Terry C.Campbell’s operative orthopaedics[M].twelfth.Elsevier Mosby,2013:2777-2828.

R683.42

B

1671-8194（2014）14-0301-02