小儿化脓性脑膜炎的治疗分析

梁雪梅

（建平县医院 神经内科，辽宁 建平 122400）

小儿化脓性脑膜炎的治疗分析

梁雪梅

（建平县医院 神经内科，辽宁 建平 122400）

目的探讨小儿化脓性脑膜炎治疗效果。方法对我院诊治的1例化脓性脑膜炎患儿临床资料进行回顾性分析。结果经抗感染治疗、短期激素治疗以及维持水电解质平衡辅助治疗，患儿住院23 d后痊愈出院。结论合理选用第三代头孢菌素和（或）万古霉素等敏感抗生素、辅以地塞米松、甘露醇等治疗可明显提高治愈率。

小儿；化脓性脑膜炎；第三代头孢菌素；万古霉素；甘露醇

化脓性脑膜炎（化脑）系由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿尤其是婴幼儿较常见的中枢神经系统感染性疾病，治疗不当可遗留神经系统后遗症甚至死亡，早期诊断、及时治疗可减少并发症、后遗症、降低病死率。目前由于抗生素的不合理应用，以及小儿神经系统症状缺乏特异性以及体格检查困难，使患儿临床表现不典型，给诊断带来一定困难和病死率较高[1-4]。现对我院诊治的1例化脓性脑膜炎患儿临床资料进行回顾性分析，希冀为临床诊治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 病历摘要

患儿男性，9岁，体质量45.5 kg，因“发热4 d，呕吐1 d，伴头痛3 d”入院。患儿4 d前因受凉后出现发热，最高温度39.3 ℃，无抽搐、寒战、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在个体门诊服药1 d（具体用药不详），仍发热，出现头痛，转中医院给予“清开灵、维生素C、头孢噻肟钠等”静脉滴注治疗2 d，症状无明显好转。持续发热，伴头痛，并呕吐1次，为求进一步治疗入院。发病以来，精神状态一般，大小便正常、睡眠尚可，纳差、体质量无明显减轻。查体：体温37.2 ℃，心率90次/分，呼吸23次/分，血压100/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性面容，全身无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不大，鼻翼无扇动，唇黏膜红润咽部充血，无疱疹，无溃疡，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。颈强直，双肺呼吸音清，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，心音可。腹软，肝脾不大，肠鸣音可。腹壁反射，双膝反射均可引出，巴氏征双侧可疑阳性。血常规：白细胞计数20.52×109/L，中性粒细胞百分比80.6%；C-反应蛋白90.00 mg/L。血生化：谷丙转氨酶17 U/L，谷草转氨酶21 U/L，尿素氮5.11 mmol/L。脑脊液（CSF）常规、生化：脑脊液白色浑浊，白细胞1210×106/L，蛋白定性实验阳性，氯离子116 mmol/L，葡萄糖2.4 mol/L。多次脑脊液培养、血培养均为阴性。既往病史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史，否认外伤手术史，否认输血史，否认毒物接触史，否认药物过敏史。诊断：化脓性脑膜炎。

1.2 方法

第1～3天：头孢曲松钠1.0 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL每天一次，静脉滴注；青霉素G250万U加入0.9%氯化钠注射液100 mL，每天三次静脉滴注；利巴韦林0.2 g加入5%葡萄糖注射液250 mL每天一次，静脉滴注。第1～5天：复方甘露醇注射液250 mL，每天一次静脉滴注。第1～20天：水溶性维生素注射液（I）1支加入5%葡萄糖注射液250 mL每天一次，静脉滴注。第4～9天：地塞米松5 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL每天一次，静脉滴注。第4～20天：头孢曲松钠2.0 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL每天一次，静脉滴注。第4～15天：万古霉素0.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL每天三次，静脉滴注。第16～20天：万古霉素0.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL每天二次，静脉滴注。

2 结 果

经抗感染治疗、短期激素治疗以及维持水电解质平衡辅助治疗，患儿住院23 d后痊愈出院。

3 讨 论

化脓性脑膜炎即细菌性脑膜炎，是严重的中枢神经系统性疾病，许多细菌均可引起本病，其中脑膜炎链球菌所致者最多，其他细菌依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌及其他革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、变形杆菌以及不动杆菌等）、葡萄球菌、李斯特菌、厌氧菌等。其预后与治疗是否积极有效密切相关，选择有效抗生素是治疗的关键。因此，对于确诊或高度疑似化脑的患儿，均应立即给予有效的抗生素治疗，以早期、足量、足疗程为原则。根据病原菌的种类选择相应敏感的且能透过血脑屏障的抗生素，经静脉途径给药。在积极控制感染的同时，还要注意对症支持治疗，保护脑功能，防治并发症和后遗症[5]。分析该病例诊治要点如下。

3.1 抗菌药物的选择与使用

本例患儿入院后立即给予头孢曲松联合青霉素抗菌治疗，同时给予利巴韦林抗病毒治疗，3 d后患儿临床症状改善不明显，脑脊液和血培养阴性。会诊后认为，尽管微生物学培养阴性，但患儿化脓性脑膜炎诊断成立，建议调整治疗方案，停用青霉素改为万古霉素覆盖阳性球菌，增加头孢曲松给药剂量，因头孢曲松可透过血脑屏障，对阴性菌有较强抗菌活性，可通过肝、肾通道排泄，安全性较高。同时加用小剂量地塞米松预防神经系统后遗症，甘露醇降低颅内压提高药效。甘露醇为单糖，无毒，不能透过血脑屏障，体内不被代谢，可将组织中的水分吸到血浆，产生组织脱水，使脑循环阻力降低，氧供应增加，同时可清除脑水肿后产生的大量自由基，减少氧自由基对神经元的损害。临床可用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压。同时甘露醇能够开放血脑屏障，增加颅内头孢曲松药物浓度，可达到在不增加药物剂量、不增加药物不良反应的情况下，增强头孢曲松在颅内的治疗效果。此患者在抗感染治疗的同时，给予甘露醇辅助治疗，降低颅内压，预防脑损伤。本例从安全性考虑，甘露醇用药剂量不宜过大，时间不宜过长，复方甘露醇安全性更高，取得了不错的临床效果。5 d后患儿体征明显好转，体温降至正常，住院23 d后患儿治愈出院。闫虹[6]报道，治疗上在没有明确病原菌及药敏实验未回报的情况下应采用重拳出击的原则，给予能透过血脑屏障，抗菌谱覆盖较广的药物，如三代或四代头孢菌素、美罗培南、万古霉素，强调加强支持疗法，它是近年来改善预后的关键。

3.2 青霉素虽然对革兰阳性球菌有较强的抗菌活性，但近年来细菌耐药严重，越来越多革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）对青霉素表现出较高耐药性。因此，对于化脓性脑膜炎治疗，青霉素已不再是一线用药。根据大量文献[1-7]报道，细菌性脑膜炎经验治疗，首选万古霉素联合三代头孢菌素。同时，细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎性反应是导致损伤和死亡的主要因素，辅以地塞米松治疗的意义在于减少炎性反应进而减少神经系统损伤。

总之，由于小儿化脓性脑膜炎的表现常常不典型，容易造成误诊而错过最佳治疗时机。所以在具体治疗过程中应该根据患儿前驱病史、临床表现和复查CSF等尽可能早期明确治疗方案。合理选用第三代头孢菌素和（或）万古霉素等敏感抗生素、辅以地塞米松、甘露醇等治疗可明显提高治愈率[7]。

[1] 李星,林慧卿,叶斌.小儿化脓性脑膜炎38例临床分析[J].中国现代医生,2012,50(5):155.

[2] 韩丽红.小儿化脓性脑膜炎15例诊治体会[J].内蒙古医学杂志,2012,44(1):85.

[3] 邓骥.小儿化脓性脑膜炎63例临床分析[J].现代临床医学,2011,37(6):445.

[4] 廖红梅,杨赛,陈枚,等.小儿化脓性脑膜炎临床和病因学分析[J].临床儿科杂志,2012,30(8):767.

[5] 徐灵敏.小儿化脓性脑膜炎的药物疗法与临床评价[J].中国临床医生杂志,2009,37(2):5.

[6] 闫虹.新生儿不典型化脓性脑膜炎24例临床特点回顾性分析[J].中国中西医结合儿科学,2012,4(3):245.

[7] 苏维,邝爱玲,曹喻灵.小儿化脓性脑膜炎的临床分析[J].中国医药指南,2013,11(3):501.

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1671-8194（2014）14-0299-02