四逆散临证举隅

云南省永平县中医医院，云南 永平 672600

四逆散临证举隅

李红灿

云南省永平县中医医院，云南 永平 672600

目的探讨四逆散在不同疾病中，属于肝胃不和证候的施治疗效。方法通过不同疾病的辨证施治，得出治疗效果。结果虽然疾病不同，但证候相同的疾病通过治疗，都取得了疗效。结论四逆散对于不同疾病的治疗，只要所患疾病证候相同，同样会取得很好的疗效。

四逆散；临证

四逆散出自东汉医家张仲景所著《伤寒论》，方由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成，四逆散原治少阴病，四逆之证。此方柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气；枳实主降，行气散结而宣通胃络；芍药、甘草制肝和脾而益阴缓急。从其方义来看，实与肝脾(胃)相关。余在临证中，每遇肝胃不和之证，常以此方投之，颇多效验。

1 胁痛

杨某，女，36岁，2008年4月23日初诊。诉两侧胁痛，乳房阵发性疼痛3月余，经当地卫生院西医治疗半月余，效不显。后到某地区医院，诊断为肋间神经痛。给以强的松龙封闭及内服等西药治疗，数日后症状减轻回家间断服用双氯芬酸钠、维生素B12及煎服草药，尚能劳作。近日来因家中不和，情绪不佳，病情加重而就诊。刻诊：两侧胁肋、乳房胀满疼痛，纳呆，情志抑郁，色红，苔薄黄，脉弦，证属肝胃不和，失却疏泄。治以疏肝和胃。药用四逆散加味。处方：柴胡10g，白芍20g，郁金15g，枳壳10g，山楂20g，山栀子15g，甘草5g。嘱患者调理情志。3剂后症状减轻，续服4剂，诸证悉除。

按：患者病越3月，日久不愈，且病位在胸胁、乳房，二者与肝胃最为相关。情志抑郁不舒，气滞络阻，胁痛乃作；乳房乃冲脉所过之处，属阳明胃经。肝郁犯胃，失却疏泄，累及乳房胀痛。药用四逆散调肝和胃，郁金疏肝解郁；山楂健脾和胃，益阴缓急；山栀子清热散郁，诸药相合，郁解络通，疼痛乃止。

2 胃脘痛

张某，男，26岁，2008年10月14日初诊。两年多来，反复出现腹部胀满疼痛，时发时止，晨间痛醒，伴口苦，恶心。到县人民医院作纤维镜检查，诊断为胃及十二指肠球部溃疡。服兰索拉唑、氨苄西林等西药后暂能缓解，数日后又如故。近月来因工作及家务繁忙，疼痛频作求诊。刻诊：面色痿黄，腹软无压痛，胃纳不减，口苦恶心，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑，二便尚调。证属肝胃不和，治以疏肝和胃。投四逆散和二陈汤加减。处方：柴胡、枳实、法夏各10g，茯苓、白术、白勺各15g，陈皮、甘草各5g，日1剂，水煎服。3日后症减。效不更方，续服上方20余日，复查胃镜与前比较：溃疡面较前缩小，经间断用上方加减治疗，疼痛消失。

按：《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛”邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚”。本例由于久病不愈，复因操劳过度，情志不遂，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，且清晨之时，乃值肝气条适。肝木不升，胃气不降，故发腹部胀满疼痛伴见口苦恶心，治疗本病，仍宗疏肝理气，健脾和胃，法夏降逆和胃，茯苓、白术健脾益气，陈皮理气和胃，合四逆散，使肝气舒，胃气降，中气复，诸症消除，病体向愈。

3 不寐

林某，女，41岁，2010年5月20日初诊。3天前因工作原因，与他人发生口角，当晚即不能安稳入睡，次日觉头昏、胸闷、口苦。以后每晚都难入睡，或睡后易醒。刻诊：情志忧郁，不思饮食，舌红，苔黄，脉弦略数，小便黄，大便3日未解，证属肝气肝郁气滞，脾胃不和，治宜疏肝理气和胃。投四逆散加味。处方：柴胡、枳壳、川楝子各10g，山栀子15g，黄连、甘草各15g，白芍、郁金各20g。2剂后诉症状大减，能入睡4h左右，胃纳增加，日行大便1次。药中病机，续投2剂而寐安。

按：此例病症，缘由恼怒伤肝，肝失条达，郁气不舒，横逆犯胃而致。“胃不和则卧不安”，治疗本病，理应调肝和胃，川楝子、郁金疏肝解郁，山栀子、黄连泄肝和胃，与四逆散相配，使肝气得舒，胃气得降。肝胃调和，神安得寐。

4 阳痿

字某，男，41岁，2012年10月21日初诊。患者阳痿不举已3年余，常服滋补之品，效不显。常有胸闷太息，纳少，夜寐不安，少腹挛痛，小便急迫，舌红，苔薄黄，脉细弦。证属肝胃不和，脾失健运，宗筋失养。治以疏肝和胃，健脾益气，与四逆散加味：柴胡10g，白芍20g，枳实10g，北沙参20g，山药20g，甘草5g。上药连进7剂，诸症均减，阳事已举，但不坚。上方加川附子20g，当归20g，再续6剂而痊愈。

按：此例患者，由于患病日久，情志不遂，忧思郁怒，则肝失疏泄，思虑日久，致脾胃健运失调，气血不足，宗筋失养。此即《景岳全书·阳痿》所云：“凡思虑焦劳，忧郁不过者，多至阳痿”。治疗之法，当以疏肝和胃，健脾益气，后期配以附子、当归，助温阳补血，益气纳肾，则病体向愈。

随着现代社会的快速发展，人们工作、生活压力的增大，饮食、睡眠的规律、节奏时常打乱，致使由情志导致的疾病呈现增长之势。在临床诊治中，探讨由肝(脾)胃不和所致疾病的治疗，以四逆散加味辨证施治，不失为抛砖引玉之点。

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1007-8517(2014)05-0136-01

2014.01.15)