血栓抽吸导管在急性心肌梗死患者治疗中的应用

福建医科大学附属第二医院心血管内科，福建 泉州 362000

血栓抽吸导管在急性心肌梗死患者治疗中的应用

蔡克锋

福建医科大学附属第二医院心血管内科，福建 泉州 362000

本文介绍了血栓抽吸导管应用于急性心肌梗死支架置入前后抽吸血栓、注射药物来治疗和预防心肌无复流的效果、优点及其注意事项，以期对临床防治心肌无复流有所裨益。

血栓抽吸导管；急性心肌梗死；无复流

冠脉无复流是指冠状动脉行球囊扩张成形术或置入支架后即刻行冠状动脉造影排除冠脉急性闭塞、血栓形成、严重夹层、血管痉挛等血管机械性阻塞因素后，冠脉前向血流急剧减少，冠脉循环所支配的区域心肌灌注不足的一种现象。 Kloner等[1]最早于1974年在动物实验中描述无复流现象。有研究[2-3]表明再灌注后无复流的发生率，根据评估无复流的方法和研究人群的不同，从5%～50%不等。与心肌充分复流的患者相比，心肌梗死后出现无复流的患者更多的发生心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死。一系列的研究数据[4-5]表明无复流对预后产生极大的负面影响，抵消了急诊直接经皮冠状动脉介入术(Presentation Protocol Control Information，PPCI)所带来的益处。

近期的多项研究均证实，在急诊PPCI时应用血栓抽吸导管进行血栓抽吸可明显降低无复流的发生率，改善靶血管的血流，改善临床预后。因此本中心从2010年起在对急性心肌梗死患者行急诊PPCI时，当导丝顺利通过闭塞段到达靶血管远端后，常规使用血栓抽吸导管(DIVER CE)进行血栓抽吸，结果发现无复流现象较未使用血栓抽吸者明显减少，且应用血栓抽吸后有2/3的病例无需进行球囊预扩张而可直接植入支架。因此，在急诊PPCI时应用血栓抽吸既减少了无复流的发生率，又节省了医疗费用。

但是在临床实践中，我们也遇到3例急诊PPCI病例在行血栓抽吸后置入支架仍然发生无复流现象。对上述3个病例，我们采取重新送入血栓抽吸导管至支架释放处，建立起从体外到无复流现场的微导管通路，通过血栓抽吸导管尾端连接注射器注入药物(欣维宁或合贝爽)，则药物从抽吸导管头端直接流入冠状动脉管腔内并逐渐到达远端心肌组织微循环，重新复查造影冠脉血流明显恢复。

冠脉内无复流的急救处理原则与急性心肌梗死不同，因为冠状动脉的机械性阻塞因素已经解除，主要为心肌组织微循环障碍。此时，最关键的处理措施是迅速恢复冠状动脉系统及心肌组织微循环血流，主要是向冠脉内注射血管活性药物(如维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠和腺苷)或Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。

在PPCI过程中，向冠脉内给药的常规途径是经指引导管注射。然而，在急诊PPCI发现无复流时，由于靶血管的前向血流已经停滞或者极为缓慢，向指引导管内注入的药物到达指引导管头端后并不能流向靶血管远端，而是返流到主动脉内，不能及时地解除受累心肌组织微循环障碍的问题。

为解决上述问题，有学者在发现无复流后将微导管送到无复流现场，将药物直接注入到“病变处”，而且药量精确可控，较少返流到主动脉内[6]。但是这种做法需要额外的器械，增加了额外费用且延长了操作时间，可能会因此贻误最佳治疗时机而错失成功救治的机会。

的做法是以台上用过的血栓抽吸导管代替微导管快速实现冠脉内给药。具体操作过程为：将台上用过的血栓抽吸导管用肝素生理盐水冲洗干净(注意避免残留血栓)，沿PTCA导丝送至冠脉内，使其头端到达无复流处，尾端连接注射器注入血管活性药物或Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。(本中心2例注入欣维宁和硝酸甘油，1例注入合贝爽)，直至无复流明显改善。

本方法具有如下几个优点：①快。因为血栓抽吸导管已经在手术台上，只需将其冲洗干净后沿经皮冠状幼脉腔内血管成形术(Presentation Protocol Control Information,PTCA)导丝送至靶血管，额外的操作步骤很少，所以耗时很少，能够尽快终止无复流。②省。本方法不需要再增加额外的器材，相较常规方法，可以节省微导管的材料费。另一方面，及时处理成功本身已是最大的节省，因为如果无复流现象不能很快解除，可能面临严重后果，一旦发生恶性心律失常，可能需要电除颤或临时起搏，一旦出现血流动力学不稳定，可能需要主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)等支持治疗。③妙。目前经微导管冠脉内给药是对经指引导管给药的有益改进，临床实践也充分证明其有效性，本文介绍的方法巧妙之处在于借鉴了用微导管建立起从体外到冠脉无复流现场给药途径的思路，充分利用已使用过的器械(血栓抽吸导管)，实现了技术的创新和发展，使一次性高值耗材巧妙的得到二次应用，达到了变废为宝的效果。

在使用血栓抽吸导管进行冠脉内给药时，需注意以下几个问题：①与微导管相比，血栓抽吸导管的内腔直径及头端开口的大小均不相同，注药速度可能会有差别；②血栓抽吸导管本身的直径相比微导管较粗，在需要深插到极远端时可能会受到限制；③如果体外冲洗不够彻底，可能将之前抽出的血栓碎片注入到冠脉内，造成人为冠脉内血栓栓塞。④注意排空空气，避免空气栓塞。

[1]Kloner RA，Ganote CE，Jenning RB. The “no-reflow” phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974;54:1496-1508.

[2]Rezkalla SH， Kloner RA. Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. Catheterization Cardiovascular Interventions 2009;72:950-957.

[3]Eeckhout E， Kern MJ. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J 2001;22:729-739.

[4]Brosh D，Assali AR，Mager A，et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol 2007;99:442-445.

[5]Galiuto L，Garramone B，Scarà A，et al. AMICI Investigators. The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post-infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling: results of the multicenter AMICI study. J Am Coll Cardiol 2008;51:552-559.

[6]赵鹏，姜铁民，赵季红,等.经微导管注射维拉帕米对急诊PCI术中无复流现象的疗效.临床荟萃，2009，24：19-22.

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1007-8517(2014)10-0133-01

2014.03.26)