郁火化风理论与出血中风急性期的辨治

杨 毅 王醊恩

（滨州医学院，山东 烟台 264003）

郁火化风理论与出血中风急性期的辨治

杨 毅 王醊恩

（滨州医学院，山东 烟台 264003）

郁火化风 出血中风急性期 病机

1997年由国家技术监督局批准并颁布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，将中风病区分为缺血中风和出血中风两类［1］，其中出血中风相当于西医学的非外伤性脑实质内的出血，是严重威胁人类健康的疾病，流行病学资料显示，我国出血中风占全部卒中患者的21％～48％，发病后1个月内病死率高达30％～50％，存活者中超过30％遗留神经功能障碍［2］。本病按急性期、恢复期、后遗症期辨证施治，其中急性期的治疗对整个疾病的预后转归至为关键。对此，我们从郁火化风理论入手，在临床上进行了积极探索，取得一定效果，现将在本病辨治中的理论认识简要总结，以期对临床治疗有指导意义。

1 郁火是中风的核心病理

众所周知，防治中风的关键问题是辨清其病理机制。对此，以前的认识主要以积损正衰为基础，认为气、血、风、火、痰、虚是其关键病理因素，防治方面，又强调从活血化痰通络、清心平肝、育阴潜阳等方法入手。近年来，强调其他病理因素致病的相关理论逐渐增多。通过文献回顾，笔者发现郁火在中风发病过程中具有重要作用。如刘完素所说“心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知……五志过极而为卒中者，皆为热甚故也”［3］。其中的关键词为“热气怫郁”，强调了郁热致病的存在。在另一处刘氏更是提到“风本生于热，以热为本，以风为标，凡言风者，热也，热则风动”［4］。进一步说明出血中风中风发病虽有肾水虚衰的内因，但更强调阳热怫郁为致病之关键。这些论述与郁火的致病特点以及病机规律是相符的。郁火主要反映气郁与无形之热相互搏结的病理状态，产生机理上主要由于阳气内郁不得宣散、气机郁滞而化火。风气与郁火的关系十分密切，郁火内闭，三焦不通，腠理不开，热蓄积于内无从宣泄，郁火招风，风助火势，风火相煽，最终可使气血逆乱，风阳内动，清窍受害而发为出血中风。可见，郁火是出血中风发生发展变化的关键病机单元和治疗关键。

2 郁火与中风病其他病理因素密切相关

凡中风者，除火之外，尚有瘀血、痰湿等病理因素参与病机演变。这些因素并非独立存在，而是与火郁的病理变化形成复杂的联系。首先，郁热是痰瘀形成的重要原因。热郁气阻，脏腑的功能障碍，津液不得正常输布代谢，滞留体内，凝聚而为痰饮；或热灼津伤，炼液凝结，亦可生痰。与之相同，热郁在内，内迫营血，极易损伤脉络，迫血妄行，血溢脉外成瘀；郁热又可煎灼营血，耗血而成瘀。临床所见的热郁之后，导致风痰瘀血阻滞，脉络不畅，而发为中风，或重至火毒痰瘀内陷心包，出现神志错乱之神昏癫狂，均与此有关。可见，郁热内闭是中风发病的重要致病因素和最直接的致病环节。另一方面，痰瘀为有形郁结积滞，极易阻闭气机，蕴结而生热化火，更可助长郁火之势。刘完素云“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离。故热郁则闭塞而不通畅也”［3］。即此之所谓，提示，痰、瘀蕴结又可助长热毒之势，进一步使出血中风的病理问题更加严重复杂。虽然上述两方面互为因果，但不可否认，郁火为其中之根本。如朱丹溪所论“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病，多生于郁”［5］。

3 郁火化风理论的现代研究依据

郁火化风理论虽得之于文献归纳及理论推导，但与现代研究的结论并不相悖。刘茂才观察了201例中、大量脑出血患者，其中阳闭证184例（占91.54％）［6］；卢明等对605例出血中风病患者发病时的研究显示，中医辨证阳类证占绝大多数，为87.11％［7］；黄培新等所作临床研究观察了411例出血中风急性期患者，结果阳类证有340例，说明出血中风急性期阳类证占多数［8］。这些均从证候研究入手，揭示出血中风急性期的病理本质：虽然此类患者多具有肾中真阴不足，水不制火、木失涵养，易相火妄动的体质，而其急性发作时则主要表现为郁火内闭、三焦热炽、风阳亢逆。此外，临床治疗及实验研究也从另一侧面证明了该结论，如由《温病条辨》之安宫牛黄丸改良而成的清开灵注射液，该药主要成分为胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、桅子、水牛角、板蓝根、黄芬昔、金银花，具有明显的清热解毒之功，用于中风病急性期，效果显著［9］。现代医学研究表明清开灵注射液能够纠正代谢紊乱，改善微循环，减轻脑水肿，促进血肿吸收，清除自由基，增强脑细胞缺氧耐受力，提高神经兴奋性的作用［10］。中医学历来强调方从法出，法随证立，方药的治疗效果，又可以反证证候的准确与否。以上方面，均说明郁火化风是为出血中风发病的重要病机，也是出血中风急性期中医药治疗时立法处方的重要依据。

4 郁火化风理论的临床指导意义

火郁化风为出血中风急性期的主要病机，与之相应，治疗时宜以“是证不可治风，惟宜治热”为总则。但在临证时，患者个体之间又有病之轻重之不同，又可采取不同治疗方法。

4.1 发散三焦郁火 如上所述，出血中风急性期的主要病机在于火郁化风，同时，郁病又会导致气血壅滞，在病变过程中必然会伴有郁病密切相关的痰瘀等病理产物，但在治疗方面，我们要抓主要矛盾，亦即火郁的问题，攻其一点，盘活全局。对此刘河间立足“六气皆从火化”之说，主张用寒凉之药除郁热、开结滞、散风壅、通气血。其所立防风通圣散一方，足以担当重任，很多医家的临床实践均证实了本方在治疗中风急性期中的的卓著疗效。如广东省名老中医何炎燊认为此方祛风解表、泻火通腑、疏瀹气血，是表里上下同治之法，其以本方为基础创立“加减防风通圣散”，用以宣通三焦，和畅气血，是治疗急性中风之“闭证”的特色疗法［11］。

4.2 攻下去闭 对于出血中风急性期之重者，古代文献多有记述，如《素问·调经论》所说“血之与气并走于上，则为大厥”。《金匮要略》说“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥”。其主要病机，与上相同，只是程度更重。故《金匮要略》明确提出此属实证。对这种情况，单纯使用一般的宣郁化热，调和气血之法，则有病重药轻之弊，只有“泄可去闭”，重用硝黄急下，以折风火上腾之势，才能达到下潜龙雷之火而息风的效果。如刘河间主张用三一承气汤、三化汤通腑泻热以泻心火之暴盛，或如近代验方星蒌承气汤，皆为此法的具体应用。

4.3 镇逆之法 镇逆之法，为中风病习用之法，既往认为，其主要适用于阴虚，阳无所制，亢而化风之证，对于本文中所论郁火化风，其是否也适用？这是需要我们进一步探讨的问题。《环溪草堂医案》中，王旭高在中风案中强调“痉盛神昏。风淫火炽极矣。夫内风多从火出。欲熄其风。先须清火。欲清其火。必须镇逆”［12］。对“内风多由火出”之病机，王氏所提镇逆之法，确是符合临床实用的重要治则。张山雷谈及本病治疗时，也提到急用潜阳镇逆之剂，抑降其气火之上浮，使气血不走于上，则脑不受其激动，而神经之功用可复［13］。以上均可说明，镇逆之法在火郁化风治疗中的意义。具体在应用时，王旭高提到用《金匮要略》风引汤取诸石药之悍滑疾，大寒沉降，直折风火上腾之威［12］。柯明远认为石类性寒凉，如代赭石、磁石、石膏、紫石英和寒水石等，为其所宜，可资借鉴［14］。

以上三法，虽然形式不同，但其所针对病机变化是一致的，所以在临床应用的时候，应该根据病情实际，灵活使用，或单独使用，甚者独行，或联合而用，兼者并行，才可达到良好疗效。

5 结语

王永炎院士指出，提高脑血管疾病疗效的突破口是应重视病因病理学说的发展。笔者从火郁化风理论对出血中风急性期病机进行分析，希望拓宽中医药防治该病思路，提高治疗脑出血急性期的疗效。进一步研究中仍需立足证候规范和药物使用规律，完善整个辨证论治体系。

［1］国家技术监督局.中华人民共和国国家标准.GB/T 16751.1-1997中医临床诊疗术语·疾病部分［S］.中国标准出版社，1997：5.

［2］杨磊，秦伟，胡文立.脑出血研究新进展［J］.中风与神经疾病杂志，2007，24（1）：114-116.

［3］刘完素.素问玄机原病式［M］.孙桐校注.南京：江苏科学技术出版社，1985.

［4］刘完素.刘完素医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2006：130.

［5］朱震亨.丹溪心法［M］.北京：中国书店，1986：230.

［6］刘茂才.中西医结合救治高血压性中、大量脑出血201例临床研究［J］.广州中医药大学学报，2001，18（1）：13-18.

［7］卢明，杜宝新，黄燕，等.605例出血中风发病时阴阳类证辨证属性及其相关分析［J］.辽宁中医杂志，2008，36（8）：1121-1123.

［8］黄培新，杜宝新，黄燕，等.出血中风急性期阳类证与阴类证动态变化分析［J］.江苏中医药，2008，2（2）：108-110.

［9］全国中风病急症科研协作组.清开灵注射液治疗中风急症的临床研究［J］.北京中医学院学报，1988，11（3）：21.

［10］白丽敏，孙红梅.清开灵注射液对实验性脑出血大鼠脑内物质的影响［J］.北京中医药大学学报，1996，19（6）：68.

［11］何炎燊.何炎燊医著选集［M］.广州：广东高等教育出版社，2002：426.

［12］王旭高.王旭高医书全集·环溪草堂医案［M］褚玄仁，辑注.北京：学苑出版社，2001：282.

［13］张山雷.中风斠诠［M］.上海：科技卫生出版社，1958：14.

［14］李开助，陈弼沧，吴秋英，等.柯明远教授治疗脑出血急性期的经验［J］.中国中医急症，2010，19（8）：1344-1345.

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1004-745X（2014）04-0657-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.040

2013-12-23）