乐德行治疗“肝痈”的经验体会

乐永红，王宏峰

(新疆维吾尔自治区中医医院，乌鲁木齐 830000)

肝痈(肝脓肿)是由病原菌引起的肝脏急性化脓性疾病，症状较重，治疗比较棘手。乐德行教授成功治疗1例肝痈病人，现将其治疗经验及体会介绍如下。

1 病历介绍

患者吴某，女，60岁，呼图壁县群众。2012年7月6日初诊：诉右胁疼痛20 d，发病时身热，右胁疼痛颇剧，伴有恶心、呕吐。当时去某医院住院，经B超检查，发现肝右叶实质内见一范围64×63 mm的中低回声结节，考虑为肝脓肿。经大量抗菌素治疗，并在右胁肝区抽取脓液，未果，1周后发热已退，但右胁疼痛未减，遂来我院门诊。查脉弦滑、苔薄腻质红，证属湿热毒邪蕴阻肝区，热胜肉腐，逆于肉里，故成肝痈，治以清热解毒利湿：蒲公英、败酱草、红藤、生薏苡仁各30 g，紫地丁、半枝莲、草河车各15 g，丹参、赤芍各20 g，青皮、桔梗各9 g，生甘草6 g，5剂水煎服。

2012年7月10日二诊：右胁疼痛减轻但时有抽痛，体检发现腹部软，右上腹近肋缘处有明显压痛，肝区叩击痛(+)，口干，二便正常，脉细弦，苔黄浊腻质淡红，治以前方加味。方药：蒲公英、败酱草、红藤各30 g，紫地丁、草河车各15 g，半夏、厚朴、枳实、陈皮各9 g，茯苓12 g，丹参20 g，赤芍10 g，生甘草6 g，5剂水煎服。

2012年7月13日三诊：右胁疼痛又减，间歇时间延长，纳谷正常，大便通利，苔浊腻质淡红，脉细弦，证属湿热瘀毒内阻，再拟清热解毒祛浊化瘀法：蒲公英、红藤、皂角刺、赤芍、薏苡仁各30 g，半枝莲、草河车、厚朴各15 g，莪术、陈皮各9 g，紫地丁20 g，蔻仁6 g，生甘草3 g，7剂水煎服。

2012年7月20日四诊：右胁痛已基本控制，约2 h痛1次，纳佳，口干，苔浊腻舌质淡，脉细弦，湿浊热毒之邪渐退，再拟清利祛毒法：金银花10 g，蒲公英、炒薏苡仁各20 g，败酱草、红藤、皂角刺各30 g，桃仁、扁豆、厚朴各15 g，莪术9 g，蔻仁6 g，茯苓、冬瓜子各12 g，陈皮、枳实各9 g，7剂水煎服。

2012年7月26日五诊：B超复查肝右叶实质内见一范围48mm×47mm的中低回声结节，边界规整，内部可见点状回声增强，表示肝脓肿已在缩小。主诉右胁痛已愈，活动自如，纳便正常，口干，疲乏无力，苔灰白腻，舌淡红，脉细，湿热瘀毒未清，正气不足，拟益气健脾活血利湿法：黄芪24 g，土茯苓、皂角刺薏苡仁各30 g，白术、丹参各20 g，桂枝6 g，半夏9 g，厚朴、佩兰各15 g，枳壳9 g，生甘草6 g，7剂水煎服。

2012年8月21日六诊：B超复查肝右叶实质内见一类圆形无回声区，范围约28×27 mm，区内透声欠佳，现颗粒样中低回声，说明肝脓肿又有缩小，纳便正常，无明显不适，因家居异地，要求带药回家治疗，上方14剂带回水煎服。

2012年9月7日七诊：B超复查，肝右叶实质内见一类圆形极低的回声区，范围约13×15 mm，自觉症状消失，纳便均佳，再次要求带中药回家治疗。方药：生黄芪、皂角刺30 g，党参、败酱草、红藤各20 g，制附子12 g，桂枝、香附、半夏各9 g，桔梗6 g，厚朴、云苓12 g，生甘草6 g，14剂水煎服。

2 体会

2.1 现代和古代医学对肝病的认识

现代医学认为，本病是各种病原菌(主要是金黄色葡萄球菌与大肠菌)侵入肝脏，引起炎症反应，形成小脓肿而成。治疗主张用大剂量抗菌素治疗，中医对本病也有一定认识。《素问·大奇论》云：“肝痈，两胁满，卧则悸，不得小便。”《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛。”可见，2000年前中医学对肝痈已有初步认识，后世医家对本病的病因、症状及治疗有不少发挥。《疡科心得集》说：“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”所致。《疡医大全·内痈部》提出：“治以平肝为主，佐以泻火祛毒。”并强调要早期治疗，“切不可因循，令其溃疡，而不可救也”，足见本病属急症、重症，治疗不当可引起严重后果。

2.2 从古方中汲取经验

乐德行对中医外科素有经验，故对本病治疗颇

能得心应手，从中医外科治疗疔疮肿疡的两张方剂中得到启示。《医宗金鉴·外科》五味消毒饮(银花、野菊花、蒲公英、紫地丁、天葵子)功用是清热解毒、消散疔疮，《外科正宗》七星剑(野菊花、苍耳子、豨莶草、半枝莲、地丁草、麻黄、紫河车)的功用是清热解毒，专治各种疔疮初期、憎寒发热等症。他从上述二方中选取蒲公英、紫地丁、半枝莲、草河车等药，主要作用是清热解毒、消肿排脓，加用败酱草、红藤使疗效更显著。另外，皂角刺也是外科常用消肿排脓药。朱丹溪认为凡痈疽未成者能引之以消散，将溃者能引之以出头，已溃者能引之以行脓，故痈肿溃疡均可用之。乐德行重用皂角刺30 g，消肿排胀作用显著，未见毒副作用。再次用薏苡仁、桔梗也有促进排脓作用，通过四诊治疗、B超复查，肝脓肿已经缩小，胁痛症状明显减轻。从五诊开始由于病灶缩小、胁痛消失、湿热瘀毒已不明显，出现疲乏无力、舌苔灰白腻、脉细等症，此为正气不足、脾虚湿困之象,治疗改用益气健脾活血利湿法，最后加用附子，成为《金匮要略》治疗肠痈方“薏苡附子败酱草”的变化方，本方也是扶正托毒方剂之一。应用附子可扶阳、温化湿浊，加薏苡仁、败酱草共为清热解毒、温阳消散剂，是治疗痈肿虚证的主方。整个治疗过程辨证准确，疗效显著，可供临床参考。