论中医科学研究中的知识性偏倚❋

刘艳骄，张润顺，汪卫东，王映辉，林颖娜，冯 帆，王旭浈

(中国中医科学院广安门医院心理科&睡眠医学科，北京 100053；北京市中医心理研究所、北京市中医睡眠诊疗中心，北京 100053)

医学研究中偏倚是指在临床研究中，研究结果总会或多或少地偏离真实情况，这种偏离我们称之为误差(error)。但在中医研究中人们很容易忽略的是因中医医生对古代经验的理解，以及医生个体对中医理论及中药认识角度的不同所产生治疗效果的偏倚，以及由此造成研究数据的误差，这就是我们所提出的知识性偏倚。本文就知识性偏倚的有关问题进行探讨。

1 知识性偏倚的概念及与一般偏倚的关系

1.1 知识性偏倚概念的提出

在中医药科学研究中我们发现，对待一种疾病不同的中医会提出多种证候类型，而同一证候类型中所表现的症状不同就会有不同的结果，而且研究数据往往不能重复，或重复后疗效不如发表论文中的疗效。由此我们认为，这是不同中医对中医知识理解不同所造成的。一般认为，知识是指人们对某个事物的熟悉程度，它可能包括事实、信息、描述或在教育和实践中获得的技能，它可能是关于理论的也可能是关于实践的。中医知识的积累既有传统教科书的知识，也有临床实践或者跟师学习的领悟。临床实践发现，不同的中医医生在临床实践中针对同一种疾病所使用的药物一样，但对药物的理解不一样，这就是中医治病的个体差异，也是疗效产生差异的根源之一，因此中医药研究中知识性偏倚的发生不可避免。

我们结合对中医思维科学的研究提出了知识性偏倚的概念，并把它定义为：“人们对于某种事物的熟悉程度在实践过程中，由于不同时间、不同地域、不同授受人群的不同而产生的认识偏差、认知偏差的出现，导致科研结果的数据偏差。”它集中反映了人们对知识的理解程度，包括认识事物本身的文化水平、接受知识的途径。知识性偏倚通常可以在专业领域内发生，也可以发生在不同专业人对某一专业知识的认识。由于认识偏差的存在，导致在临床实践中提出的理论见解不同、应用中药剂量的大小不同、对治疗周期的判断不同、预后结果的不同，最后的研究结果也不同。我们认为在中医药研究中，知识性偏倚是中医药研究数据无法重复或者重复不完整的重要原因。

1.2 知识性偏倚与一般偏倚的关系

知识性偏倚从科研研究一开始就发生了，到研究结果出来时已经是今非昔比了，它是造成研究结果不确切的一个重要原因，又往往被人们所忽略。特别是传统学科范围内尤其容易发生，因为古今的文字表述意义并不完全一样，就造成了对知识理解的错误。而一般已经明知的偏倚大多数是统计学意义上的偏倚，是以数字的差别为前提的。概念的理解错误导致研究数据的判断错误。

临床研究中的偏倚一般分为三类，即选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚,大多数出现于研究设计阶段，指由于研究对象选择不当而使研究结果偏离真实情况而产生偏倚。研究设计上的缺陷是选择偏倚的主要来源，在确定研究对象时表现得最为突出。常见的情况是在研究开始时实验组和对照组就存在除诊疗措施以外的差异，并缺乏可比性。这种选择性偏倚考验着医生对疾病的认识程度，而不同的中医对科研方法学的熟练程度在某种意义上决定着对选择人群的看法。对于某方来说，它可能都是治疗发热，但到底应用于哪种发热，怎样选择研究样本？不同的研究人员有不同的内在标准，更由于地域的不同，选择药物剂量就有很大的差异。

信息偏倚又称观察偏倚、测量偏倚，是指研究过程中进行信息收集时产生的系统误差。测量方法的缺陷、诊断标准不明确或资料的缺失遗漏等都是信息偏倚的来源。 这种信息偏倚可以通过数学的方法加以弥补，从而使数据恢复到理想结果的范围内。

由于N个外来因素而掩盖或夸大了研究因素与疾病的联系，从而部分或全部歪曲两者间的真实联系，称之为混杂偏倚(confounding bias)，引起混杂的因素称为混杂因子(confounder)。在临床实践中，混杂偏倚经常可以见到，如同样使用麻黄，产地不同、地域人群不同、使用的医生不同所产生的结果不同，更重要的是从事中医临床科研的医生是否进行了必要的科研训练。

2 科学研究中偏倚的特点

在不同的学科中对偏倚的解释差别不大，统指与目标有所偏离的意思。在临床医学研究中涉及偏倚的问题主要有：临床研究中误差的来源可以分为两类：一类是随机误差(random error)，一类是系统误差(systematic error)。随机误差是由于抽样误差所引起的，其大小可以用统计学方法进行估计，但没有方向性。也就是说，这种误差的存在使研究结果随机地高于或小于真值。系统误差即是指研究结果系统地偏离了真实情况。与随机误差不同，系统误差总是造成研究结果高于或低于真值，因而具有方向性。由于在研究工作中定量估计偏倚的大小很困难，而确定偏倚的方向却相对较容易。当偏倚使研究结果高于真值时，称之为正偏倚，反之，偏倚使研究结果低于真值时，称之为负偏倚。不论是正偏倚还是负偏倚，都会导致医学研究中数据无法重复。医学研究要求一致性、随机抽样、随机分组，即便这个过程很严谨，但由于知识性的原因，其他人看过文章后再进行临床实践时，总觉得一种很严谨的科研设计在临床实践中却没有那么可靠，更何况还有发表文章过程所带来的偏倚。特别是所谓越严谨的中医辨证越无法复制其结果，因为研究者根本找不到委托研究者所提供的中医证候类型，这样的研究结果只能是接受委托研究单位的人作假，或者不准确地选择研究样本。更别说是知识性偏倚，连理论设计都偏倚了。

发表偏倚属于信息偏倚。Gordan H.Guyatt等认为：“即使单个研究设计和实施都很完美，但因系统评价作者或指南制定者未能正确鉴别纳入研究，合成研究结果仍可能带来有偏倚的估计。理论上，未找到的研究比纳入的研究会系统性高估/低估获益效应值。实际上，“阴性结果”研究问题更常见，缺失“阴性结果”研究会增大估计效应值的偏倚。未找到的研究一般是尚未发表或不完整发表(如摘要或论文)的研究——方法学家称之为“发表偏倚”现象。[1]”

3 知识性偏倚的成因

3.1 学习深度的影响

由于获取知识途径的差异而不同，在这个基础上进一步经过临床实践的验证，对原有知识的再认识的深度不同，对术语、药物性味、药理药化等相关知识的理解不同而发生偏移。中医教科书上认为生麦芽、炒稻芽属于健脾消食类中药，而在某些中医医案中就认为生麦芽、炒稻芽是疏肝解郁的中药。在临床中经常看见很多老中医就是这样应用，我们这样应用后患者的肝郁症状也很快得到解除。

3.2 地域的影响

在中国东北地区冬季气候严寒，当地医生使用辛温解表药物的剂量相对较大，而在南方阴雨地区，医生使用辛温解表药物的剂量相对较小，所有这些地区杂志发表的文章，对辛温解表药物的认识完全不同。新疆细辛与辽宁细辛的用量不同，尽管有时功效表述有类似之处，但作用完全不同，因为药物的品种不一样。

3.3 文化的影响

一个学者对于专业知识的理解，与其所有接受的文化影响有很大的关系。现今人们吸收大量世界各国的知识，特别是对传统知识的理解呈现多元的特性，因而如果不是一个非常严谨的科研团队工作，即便是以协作组形式的联合研究，也很容易产生知识性的偏倚。曾经有一个课题组，因协作方是纯粹的西医，其对中医治疗方法的理解与中医完全不同，因而对疾病的判断往往从自己的专业出发，而没有从中医的角度出发来认识疾病，尽管是同样的研究方案，但对其研究结果始终持怀疑态度，而主持方也怀疑协作方的研究数据是否可靠。

4 知识性偏倚产生的结果

4.1 不同地区、学术流派，中医理论有一定的特殊性

知识性偏倚最重要的结果是使研究者在对疾病研究过程中临床疗效的起效时间和起效结果产生偏倚。同样是感冒，在中国东北地区麻黄的用量可能是海南用量的5倍或者更多。现在中医学中存在很多因地域原因或者传承关系而产生的各种流派，这导致不同学术流派对中医理论的认识有其特殊性，在某种程度上影响了临床疗效。火神派的理论更适合四川及周边地区，而对其他地区就有些不适宜。

4.2 不同医生对药物功能及用量理解不同

在睡眠障碍中医临床实践中，知识性偏倚的产生是经常性的，一个从事睡眠研究的人和一个非睡眠专业的人对于某味药的理解是截然不同的。如麻黄，经典教科书上的表述是发汗解表、宣肺平喘、利水消肿，但在睡眠障碍的临床实践中麻黄则是典型的促觉醒药物，因为它含有促进觉醒的成分。这是基于中药药理学的考虑，当中药药理学与临床中药学的表述相一致时临床疗效就好。

4.3 不同医生对四诊信息有所不同

经验决定结果，同样是失眠，A医生看这个病人的舌苔是黄的，B医生看就是薄白少苔，C医生看则是黄白相间。前者是泻火，中者是养阴，后者则是泻火和养阴并举，结果主要药物一样，治疗效果也会完全不同。

4.4 不同医生对疗效判定原则存在一定差异

现代医学对疾病的诊断建立了很多的标准，作为中医医生来说，仅仅依靠传统观念、传统诊断去进行治疗，还是学习现代睡眠医学知识，特别是诊断的确定，对临床疗效的判定原则存在一定差异。从中医学来说，只有失眠症一个诊断，而在睡眠障碍的国际分类中，仅失眠症就有心理生理性失眠症(Psychophysiological Insomnia)、调节性失眠(急性失眠)( Adjustment Insomnia (Acute Insomnia ))、异常性失眠症(Paradoxical Insomnia)、原发性失眠症(Idiopathic Insomnia )等。如果仅凭患者的表述，诊断就会不够明确甚至是错误。如睡眠时相前移综合征、睡眠时相后移综合征、睡眠卫生不良等，都很容易误诊为失眠，其临床治疗是完全不同的。

4.5 医生的个体实践经验不同

中医的临床思维是在临床实践中发现、提升的经验，要学会站在学科的角度去审视诊治疾病中的临床用药规律。灵感思维可以增加疗效并带来成功。笔者从吃拉面中发现了物理学中的膜原理在中医治疗失眠症中有助于提高疗效，因为很多治疗失眠症的药物含有挥发油，利用膜原理可以减少煎煮过程中挥发油的损失，进而提高疗效，同样的处方经笔者巧妙地处理疗效都得到提高[2]。

5 知识性偏倚对中医科研的影响

5.1 影响科研数据的质量

临床研究人员在未经过系统的科研前培训便马上开展科学研究，很容易产生知识性偏倚，因为他们缺少对医学科学研究的专门训练。医学研究中强调一致性的原则，就是要求注重研究的质量，在研究开始时要从专业的角度进行系统的培训是必要的，不论中医还是西医，尽管是很普通又很常用的药物，在临床实践中也会产生很大的意见分歧，设立有效的质量检查程序和专门的质量监督员是必要的。

5.2 影响研究成果的解析与判断

知识性偏倚很容易影响研究结果的解析。中医教科书《中药学》中对消食药应用注意事项中的解释有：“一般食积停滞，常用山楂、六曲；症情较重者宜用鸡内金，轻者多用麦芽、谷芽等。但在很多老中医的经验中，生麦芽的作用是疏肝解郁，如张聿青医案、萧龙友医案、程门雪医案都有类似的表述，难怪前人治疗抑郁症的患者多加入这些药物，就不难理解了。

5.3 影响中医学术的创新

传统的认识大多数是正确的，但是如果不把传统的知识加以扩展就会影响中医的创新。现代中西医结合研究中把活血化瘀药物分成不同的级别实际上就是一种创新，同样如果我们不把麻黄的促觉醒功能写入教科书也会使人们墨守成规，不会取得较好的疗效。黄芪降低尿蛋白的功能尽人皆知，但持续使用黄芪可导致病人出现失眠却被忽略了，如果把长期使用黄芪导致的失眠作用写进相关的书籍，就会减少很多肾病患者的失眠现象。

6 减少或消除知识性偏倚的策略

知识性偏倚对研究内容及研究结果均有可能产生影响，为此中医临床科研中必须尽可能地避免或减少知识性偏倚，根据知识性偏倚产生的原因，建议采用如下措施：一是我们新近提出的知识性偏倚是从临床的角度出发的，解决知识性偏倚的基本方法是把专业性的研究课题交给专业人员进行；对于非专业人员或者刚刚进入本专业的研究人员来说，必要的临床培训是必须的。加强科研人员管理，严格制定研究者的标准，加强培训，反复培训，问题导向培训，培训结合考核，直到研究者对知识的理解基本相同；二是加强本专业中医临床思维的训练也是必要的，把非专业人员变成专业人员的过程中，学习专科的知识是必要的。特别是专科医生对临床应用中药的理解，有助于解决知识性偏倚的错误。加强沟通与交流，不同的人员加强沟通，交流工作经验及体会，统一思想，提高认识；三是通过相同的中医临床思维训练，可以有效地避免知识性偏倚的产生，有助于提高临床疗效，临床新药的发现需要注意纠正知识性偏倚带来的后果，这样才能把非共性的知识变成共性的知识体系；四是完善相关标准的制订。在熟悉科研工作的基础上，制定临床研究手册、编写技术规范、制定相关标准、参考国际标准、完善研究路线等，都是避免知识性偏倚的重要措施；五是深入研究相关问题。如疾病的定义、疾病的诊断、药物品种、药物安全性问题，都需要相关方面的知识，可以通过实验或临床研究加以证实。

未来的医学科学研究需要首先从研究者抓起，要培养一批只做临床科研而不直接参与临床治疗的专业科研队伍，或者采用我们目前正在研究并完善的临床科研一体化的研究模式，就会极大地改变知识性偏倚的产生。

[1] Gordon H. Guyatt，Andrew D. Oxman，Victor Montori，et al.GRADE指南：Ⅴ. 证据质量评价——发表偏倚[J].中国循证医学杂志，2011,11(12)：1430-1434.

[2] 周立美，刘艳骄.基于中医思维科学方法的失眠症理论与临床研究[D].北京：中国中医科学院硕士学位论文，2013：26.