经乳晕入路腔镜甲状腺切除术并发症的预防及处理

张 健 姜 瑛 鲍 欣 段洪亮*

（吉林大学第二医院甲状腺外科，吉林 长春 130041）

经乳晕入路腔镜甲状腺切除术并发症的预防及处理

张 健 姜 瑛 鲍 欣 段洪亮*

（吉林大学第二医院甲状腺外科，吉林 长春 130041）

目的 探讨经乳晕入路腔镜甲状腺切除术常见并发症的原因及处理方法，总结防治经验，使该手术方式更加安全。方法 回顾性分析自2012年5月1日至2013年4月30日对416例需行甲状腺切除术患者行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的术中及术后并发症。结果 416例患者中，415例成功在腔镜下完成手术。术中除3例出血（1例转为开放）外，无严重并发症；术后主要并发症为暂时性甲状旁腺功能低下、一过性声音嘶哑、颈胸部皮肤发紧、脑循环紊乱综合征等，无永久性甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤。结论 经乳晕入路腔镜甲状腺切除术是一种安全而可行的手术方法，熟悉甲状腺的解剖结构，熟练的腔镜操作技术，认真仔细的手术操作可以降低并发症发生率。

腔镜；甲状腺切除术；并发症；预防；处理

近年来，甲状腺疾病有增加的趋势，手术仍是治疗各种良、恶性甲状腺疾病的主要手段[1]，传统开放手术需要在颈前留下6～10 cm手术瘢痕，严重影响美观，术后给患者造成较大心理压力。自1997年Hscher[2]完成首例腔镜甲状腺切除术以来，由于其既可以治疗甲状腺疾病，又可以达到颈部无手术瘢痕的美容效果，成为越来越多需要甲状腺手术患者特别是年轻患者的选择。腔镜甲状腺手术通过借助腔镜和特制的手术器械的辅助作用，在达到传统开放手术效果的同时，利用隐蔽切口或者缩小切口的方法，来最大限度的达到美容效果，使颈部不留瘢痕。本治疗小组自开展腔镜甲状腺手术，对手术并发症的防治有了较完善的认识。现选取2012年5月1日至2013年4月30日对416例行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的患者进行并发症的相关研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组416例，男47例，女369例，平均年龄33.9岁（年龄17～66岁）。其中，结节性甲状腺肿（伴囊性变）231例，甲状腺腺瘤115例，原发性甲状腺功能亢进47例，原发性甲状腺功能亢进术后复发2例，甲状腺癌21例。

1.2 术前准备：与常规开放甲状腺手术相同，术前应了解患者甲状腺、心、肺功能及血液学状况等，评估患者能否耐受长时间的全身麻醉等。对于甲亢患者，术前常规服碘，待甲亢症状基本得到控制，甲状腺变小变硬后方可进行手术。

1.3 手术方法：采用气管内插管全身麻醉，经乳晕入路。手术过程如下：患者取仰卧位于手术床，两腿分开，颈肩部稍垫高，术者站于患者两腿之间。在乳沟偏右侧切一约12 mm横切口或者弧形切口至深筋膜层，用注射器将150～300 mL膨胀液（生理盐水500 mL加入肾上腺素1 mg配成）用专用注水针在拟分离的皮下注射，用专用无损伤穿刺棒多次穿刺、分离皮下，用纱布条在体外从小切口挤出膨胀液，建立置管通道及部分空间后置入套管及30°腔镜，维持CO2压力为6 mm Hg，然后在左乳晕左边及右乳晕右边缘各做一5 mm弧形切口，放入套管，在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织。沿颈阔肌深面分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀切断颈白线，由同侧颈外用4号丝线缝入皮瓣进入手术空间，在需要暴露的腺体同侧舌骨下肌肉层上进行八字缝合后，然后穿过皮瓣缝合出体外，助手进行体外牵引悬吊舌骨下肌肉层，帮助显露甲状腺。

切开甲状腺被膜后，即可显露甲状腺。然后用超声刀和操作钳配合游离出甲状腺的下外侧及峡部。切断峡部，然后按由外下向内上的顺序逐步游离出甲状腺。对于甲状腺单个良性结节，找到结节后用超声刀直接剥除即可。在甲状腺大部分切除术中，显露、游离甲状腺下血管后，尽量离开腺体背面，为防止损伤喉返神经，可采用慢档“防波堤”技术[3]凝断之。接着从下外侧向上游离甲状腺，用超声刀切断甲状腺中静脉，于包膜内超声刀在预切处切除腺体，尽量保留腺体后方部分甲状腺组织，可有助于避免损伤喉返神经。处理甲状腺上血管时，游离、显露甲状腺上极，并靠近上极用超声刀凝固切断血管。切除标本放入标本袋取出。冲洗手术野，无明显渗血后缝合颈白线。将一根带侧孔的引流管从一侧乳晕的穿刺孔插入，腔镜直视下引流管的内端在缝合的颈白线针距中插入甲状腺切面处约2 cm。双侧甲状腺大部分切除术基本方法与单侧大体相同。

2 结 果

本组416例，成功415例1例原发性甲状腺功能亢进患者因术中甲状腺组织出血严重中转开放。行单侧甲状腺部分切除206例，双侧甲状腺部分切除73例，双侧甲状腺大部分切除91例，双叶甲状腺全切除28例，单侧甲状腺全切17例，7例甲状腺癌行颈淋巴结清扫。部分病例术中、术后出现不同程度的并发症：1例出现皮肤红肿，15 d内自行缓解；4例出现术后脑循环紊乱综合征，3 d内症状消失；3例术中出血，其中1例为甲状腺功能亢进患者，术中腺体出血转为开放，1例为残余甲状腺腺体创面渗血，1例为凝断甲状腺上动脉后动脉断端出血，经过纱布压迫及超声刀止血，成功止血；3例出现术后暂时性声音嘶哑，均在2个月内好转；5例术后出现颈胸部皮肤发紧不适感，未做特殊处理，术后随访，最迟术后5个月症状消失；4例出现低血钙症状，经过补钙等对症治疗，3周后无需继续补钙，低钙症状均消失。

3 讨 论

经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术是目前腔镜甲状腺切除术最常用的方法，其具有同开放甲状腺手术相近的并发症，如甲亢危象和术后出血等；也有腹腔镜手术共有或特有的并发症，如皮下气肿和高碳酸血症等；但此术式也有其本身的并发症，如颈胸部皮肤瘀斑等。对于腔镜甲状腺的并发症的预防和处理，是手术者需直接面对的问题。其他少见并发症尚有气胸等，主要原因是放置双侧乳晕处穿刺套管时操作不当刺破胸腔。由于套管穿刺口与分离出的皮下空间有一定盲穿距离，且空间相对较小，穿刺阻力大，且平行胸部操作，操作时力度难以把握，操作不当即可致气胸。在此组病例中无气胸出现，我们的经验是通过双手配合，套管平胸部或稍偏前置入，一手置入套管，另一手压住穿过皮下的套管，从而协助控制置管的力度及方向，以免刺破胸腔。

经乳晕入路腔镜甲状腺切除术是一种安全而可行的手术方法，熟悉甲状腺的解剖结构，熟练的腔镜操作技术，认真仔细的手术操作及一定的开放手术基础，可以降低并发症发生率。

[1] Pelizzo MR,Toniato A,Piotto A,et al.The surgical treatment of the nodular goiter[J].Ann Ital Chir,2008,79(1):13-16.

[2] HuscherCS,Chiodini S,Napolitano C,et a.l Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8): 877.

[3] 王存川,陈鋆,徐以浩,等.超声刀在腹腔镜外科手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2000,5(1):17.

Analysis and Management of the Complications Following Endoscopic Thyroidectomy Via Breast Approach

ZHANG Jian, JIANG Ying, BAO Xin,DUAN Hong-liang
(Department of Thyroid Surgery, Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

Objective To investigate the prevention and treatment of complications during or after endoscopic thyroidectomy via breast approach,make the operation more safer. Methods 416 patients who were needed thyroidectomy underwent endoscopic thyroidectomy via breast approach between May 1st, 2012 and April 30th, 2013. The complications of those cases were retrospectively analyzed. Results The 416 patients, 415 cases of successful underwent the endoscopic to complete the operations. There was no serious complications occurred during the procedures except 3 cases bleeding seriously(1 case was converted to open surgery). The main postoperative complications included temporary low parathyroid function, transient hoarseness, neck and chest skin tightening feeling, cerebral circulation disorder syndrome. There are no perpetual low parathyroid function and laryngeal nerve injury. Conclusions Endoscopic thyroidectomy via breast approach is a safe and feasible operation. It is important for surgeon to have detailed acknowledgement in the anatomy of thyroid gland, skillful manipulation of procedure in preventing and decreasing the complications of endoscopic thyroidectomy via breast approach.

Endoscopic; Thyroidectomy; Complication; Prevention; Treatment

R581

：B

：1671-8194（2014）32-0194-02