金属夹相关大肠息肉高频电切术后迟发出血19例

张 亚 王 欣 刘 虹 陈灿林

（红河州滇南中心医院/昆明医科大学第五附属医院内镜科，云南 个旧 661000）

金属夹相关大肠息肉高频电切术后迟发出血19例

张 亚 王 欣 刘 虹 陈灿林

（红河州滇南中心医院/昆明医科大学第五附属医院内镜科，云南 个旧 661000）

目的评估金属夹的使用与大肠息肉内镜下高频电切术后迟发出血的相关性。方法回顾性分析我院883例结肠息肉内镜下高频电凝电切除病例，分析术后迟发性出血患者的出血原因。结果883例患者中使用金属夹461例，术后迟发出血19例，均发生在金属夹使用的病例中，且与金属夹使用不当有关。结论金属夹使用不当可引起肠息肉高频电切术后创面迟发出血。

结肠息肉；电凝电切术；金属夹；出血

随着内镜技术的不断进步，大肠息肉行内镜下切除已成为常规治疗方法，部分可取代外科手术[1]。内镜下息肉电凝电切术最常见的并发症是出血，在息肉行电凝电切前用金属夹夹闭息肉供血血管或在息肉电凝电切后用金属夹夹闭创面可有效防治该并发症。但我们在实际操作中发现金属夹若使用不当，也可成为息肉电凝电切术后迟发性出血的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年8月至2012年12月，我科完成结肠息肉内镜下高频电凝电切术883例，其中男410例，女473例，年龄4～78岁，平均54.6岁。单发息肉580例，多发息肉333例，息肉共1366枚，息肉直径最大4 cm，最小0.5 cm，其中有蒂486枚，亚蒂294枚，广基586枚。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及手术方法：所有患者签署知情同意书，术前1周停用阿司匹林或抗血小板聚集的药物及抗凝药物，检测血常规及凝血功能，高血压患者行降压治疗，血糖高者用药物控制至9 mmol/L以下。术前1 d进食流质，检查当日早晨禁食，作好肠道准备。内镜下根据息肉大小和形态采取不同的方法行息肉高频电治疗：息肉直径在0.5 cm以下、扁平，采用高频电凝除；直径0.5～4.0 cm的息肉，采用圈套器一次或多次圈套行电凝电切或行EMR术切除；单纯电凝者不需金属夹处理，电凝电切术创面较深、较大或术中有出血者用金属夹进行局部创面处理，确认无出血、穿孔后结束操作、退镜。

1.2.2 术后观察及处理：所有患者术后监测生命体征、腹部体征及有无便血，疑有迟发出血者及时行再次肠镜明确，并行镜下止血。术后1周内无黑便和便血，视为无迟发性出血[2]。

2 结 果

883例患者中行高频电凝电切者521例，其中有461例使用金属夹。术后发生迟发性出血19例，占2.15%，发生时间为术后8～38 h，表现为鲜血便，出血量约50～400 mL，均为使用过金属夹者，发现便血后立即行急诊内镜，镜下见活动性出血15例，血凝块覆盖4例，均再次给内镜下金属夹封闭创面，出血停止，创面完全夹闭，术后未再发生出血，无1例开腹手术。金属夹与创面关系：金属夹一侧臂嵌入创面3例，过早脱落4例，位置不当、未封闭创面5例，金属夹尾部刺入其旁另一息肉创面1例，有蒂息肉术后蒂部回缩使金属夹松脱6例。

3 讨 论

结肠息肉是一种常见病、多发病，部分类型的息肉如腺瘤型息肉具有较高的癌变率，因此一般主张对息肉进行内镜下切除，目前采用的消化内镜下高频电凝电切息肉的疗效已得到广泛认可[3]。这一治疗方法最常见的并发症是出血，包括切除后即刻出血及术后1周内发生的迟发出血。据报道很多因素均会增加息肉切除术后出血的危险，但这类并发症发生的病机并不是很清楚[4]。金属夹因其可封闭创面，夹闭血管而起到治疗及预防出血的作用。其机制：①带蒂息肉电切后可能因电流量调节不当或电凝不足或存在机械切割而致出血，金属夹能直接夹闭创面出血处血管，起到止血并预防再出血的作用。②超过1 cm的山田Ⅱ型息肉或广基息肉行黏膜切除术后创面会相对较大，容易发生创面即刻出血或渗血，金属夹可完全缝合、封闭创面，从而达到止血并防止继发出血的作用。目前，金属夹已在结肠息肉内镜下电凝电切术中广泛使用，金属夹联合高频电凝电切术治疗消化道息肉可降低术中术后出血的发生率[5]。本组19例结肠息肉内镜下高频电切术后迟发出血均发生在金属夹使用后，分析原因有：①金属夹选择不当，90°金属夹两臂间缝隙较大，蒂细的息肉术后一段时间水肿消退后发生滑脱；②未完全封闭创面或血管，甚至一侧臂刺入创面，造成对创面新的损伤，并发出血的患者行急诊肠镜时发现一例患者属于此种情况，肠蠕动时金属夹直接刺激创面而致渗血，肠蠕动停止时渗血也停止；③创面相距较近，金属夹尾部对相邻处创面直接造成损伤。以上情况多发生在金属夹使用不熟练的内镜操作人员或助手进行内镜操作时，并发出血者由有经验者进行再次结肠镜检，发现出血后再次行金属夹止血后均获成功，有效止血。因此，我们总结金属夹的正确使用需注意以下几点：①合理选用不同类型的金属夹。②金属夹夹闭息肉蒂部时，与息肉蒂部的角度尽量垂直，且金属夹张开要达到最大，否则不能牢固夹闭息肉蒂部，无法阻断息肉血供。③金属夹的使用数目要足以使息肉变紫。④广基息肉切除术后创面，金属夹张开后，位置要准确置于创面边缘，并尽量使用旋转法及吸引法，以保证完全夹闭创面无裸露。⑤密集息肉需灼情分次切除，避免创面间金属夹相互影响。⑥严格按内镜下手术授权安排术者，年轻医师要在上级医师指导下开展工作，完成一定数量的病例后方可独立进行操作。

[1] 何锋,曹泮悬,周继勇,等.大肠内镜下检查和治疗并发症的防治[J].肿瘤防治研究,2012,39(3):341-342.

[2] 宋雯,赵梁,朱萍,等.肠息肉发生发展与诊治研究新进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(9):876-879.

[3] 胥宾芬,陈世耀,钟谷平.金属夹钳夹联合高频电凝切除术治疗消化道息肉的疗效分析[J].中国临床医学,2012,19(4):371-373.

[4] 冒雨虹,温晓持,李岭.金属钛夹在肠道广基良性病变黏膜切除术中的应用价值[J].苏州大学学报(医学版),2012,32(2):281-282.

[5] 陈文广,陈仕学,叶秀香.内镜下结肠亚蒂宽基息肉切除中金属夹和注射针的应用分析[J]. 现代医院,2012,12(3):47-48.

R735.3+<4 文献标识码：B class="emphasis_bold">4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）10-0171-014 文献标识码：B

1671-8194（2014）10-0171-01

B 文章编号：1671-8194（2014）10-0171-01