结肠镜下高频电凝电切术与冷圈套切术治疗结肠微小息肉效果对比

胡阳，欧阳文，刘贞，王蓓，王慈，刘博，胡金霞

中国人民解放军联勤保障部队第九八〇(白求恩国际和平)医院，石家庄050000；2保定市第二医院；3保定市第一中医院

结肠息肉是临床常见的一种肠道疾病，在结肠癌的发生发展中扮演重要角色[1]。经结肠镜检查确诊为息肉时及时有效地切除具有重要意义，能够阻止结肠息肉发生癌变，降低结肠癌的发病率[2]。高频电凝电切术是目前临床应用较为广泛的一种结肠息肉切除手段，具有操作简便、手术时间短和安全性高等特点；当手术发生出血时，常规止血方法效果欠佳。同时有研究[3]显示，高频电凝电切术对无蒂息肉切除效果较差，且出血、穿孔等并发症发生率较高。冷圈套切除术是今年临床应用的一种新型结肠息肉切除术。研究[4]发现，冷圈套切除术对直径≥10 mm的息肉治疗效果较佳。临床对直径<5 mm的微小息肉的治疗方法仍存有争议，术后复发是目前普遍存在的问题。因此术后随访尤为重要，但迄今为止仍无符合我国国情的随访指南。鉴于此，本文采用多中心、单盲、前瞻性、双重随机对照方法分析了高频电凝电切和冷圈套切除术对结肠微小息肉病情变化及复查间隔时间的影响，以期为结肠微小息肉的治疗提供更为有效安全的治疗方法，同时初步探讨术后随访息肉复发情况，以便更好地进行随访。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2015年6月～2017年8月白求恩国际和平医院、保定市第一中医院及保定市第二医院收治的结肠微小息肉患者94例。纳入标准：经结肠镜检查确诊为结直肠息肉，且直径<5 mm；Boston肠道准备评分[5]为5～9分。排除标准：有结直肠癌、息肉和炎症性肠病史；有精神疾病史；妊娠期；合并严重肝肾功能障碍；肠道准备差。按随机数字表法将其分为高频电凝电切组和冷圈套切组，每组47例。高频电凝电切组男24例、女25例，年龄(55.2±8.1)岁，便血13例、腹痛6例、便秘13例，Boston肠道准备评分(7.6±1.7)分，息肉位置为左半结肠17例、横结肠20例、右半结肠10例，息肉直径(3.40±0.68)mm，息肉89枚；男24例、女25例，年龄(57.0±8.5)岁，便血14例、腹痛4例、便秘12例，Boston肠道准备评分(7.3±1.7)分，息肉位置为左半结肠11例、横结肠24例、右半结肠12例，息肉直径(3.29±0.79)mm，息肉85枚。两组临床资料具有可比性。患者均签署知情同意书，且本研究经白求恩和平医院、保定市第一中医院及保定市第二医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 操作器械：CF240、260系列电子结肠镜(日本Olympus公司)，AP300氩离子凝固器和ICC-200 高频电切装置(德国爱尔博公司)，双丝冷圈套器(南京微创医学科技有限公司)。患者术前1 d进流食，晚餐后禁饮食，术前8 h口服复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药有限公司)2盒进行肠道清洁。由2名消化内镜操作医师(工作时间≥10年)操作手术。患者给予经鼻吸氧，经结肠镜发现息肉后高频电凝电切组采用高频电凝电切切除息肉，功率20 W，每次持续通电时间3～5 s；冷圈套切组通过活检孔道将冷圈套器送入并套取息肉，套取完全后逐渐收紧勒除息肉。两组均进行息肉回收送病理检查。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 息肉切除情况 记录两组息肉切除数量、切除时间(从器材准备到收集完标本的时间)、完整切除率和标本回收率。

1.3.2 并发症发生情况 统计两组并发症发生情况，包括术中出血(手术期间出血持续1 min以上)、术后迟发性出血(术后30 d内便血)、穿孔。

1.3.3 随访 分别于术后6个月及1、2、3年对患者进行结肠检查，统计息肉复发及新生息肉数量，计算累积发病率。

2 结果

2.1 两组息肉切除情况比较 高频电凝电切组切除息肉89枚，平均(1.76±0.62)枚/例、切除时间(5.28±1.19)min、完整切除率87.6%(78/89)、标本回收率92.1%(82/89)；冷圈套切组切除息肉85枚，平均(1.88±0.57)枚/例、切除时间(3.24±0.76)min、完整切除率100%(85/85)、标本回收率88.2%(75/85)。冷圈套切组完整切除率高于高频电凝电切组(P<0.05)，切除时间短于高频电凝电切组(P<0.05)；两组人均切除息肉数、标本回收率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组并发症发生情况比较 高频电凝电切组发生术中出血2例，术后迟发性出血1例；冷圈套切组发生术中出血1例。两组均未发生穿孔。两组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组随访情况比较 高频电凝电切组术后第6个月及1、2、3年分别复发2、4、9、7例，累积复发率46.8%；冷圈套切组术后第6个月及1、2、3年分别复发2、3、3、4例，累积复发率25.5%。冷圈套切组术后3年累积复发率低于高频电凝电切组(P<0.05)。

3 讨论

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，患者病死率较高，居肿瘤死亡病因的第3位[6]。结肠癌的发生经历息肉、腺瘤、癌变的演变过程。因此，结肠息肉是一种结肠癌前病变[7]。相关研究[8]表明，通过内镜定期追踪、息肉切除等可有效阻断息肉癌变途径，从而降低结肠癌发生率。借助消化内镜的微创治疗手段已成为目前临床应用广泛的结肠息肉切除方法。其中，高频电凝电切术和冷圈套切除术是两种主要的微创治疗技术。但高频电凝电切术易导致组织严重坏死，尤其是对小息肉(直径<10 mm)的切除坏死率更高[9]，且无法准确判断术后息肉残留情况；冷圈套切除术后能够立即看到创面，对判断术后组织病理及息肉残留情况更为有利。而二者对微小息肉的切除效果比较研究较少。本研究结果显示，冷圈套切组切除时间、完整切除率均优于高频电凝电切组，提示冷圈套切除术能够缩短切除时间，提高切除效果。因冷圈套切除无需使用电凝电切装置，缩短了切除时间，说明冷圈套切除更为便捷。息肉能否完整切除依赖于圈套至息肉边缘的距离。一般认为，圈套需扩大至息肉边缘2 mm，在收缩时向肠壁下按压圈套有利于息肉完整切除[10]。而高频电凝电切术要尽量避免套取过多周围组织，以防止电切时损伤肠壁，因此降低了完整切除率。与华娴等[11]研究结果一致。

本研究结果显示，冷圈套切组标本回收率低于高频电凝电切组，虽然两组之间差异无统计学意义，但也提示高频电凝电切具有一定优势。虽然有研究[12]表明，冷圈套切除标本回收率低与术前肠道准备差有密切关系。但本研究中两组肠道准备评分并无统计学差异，推测是与冷圈套自身技术相关。

出血和穿孔是息肉切除术中的常见并发症，也是评价技术安全性的主要指标。本研究结果显示，两组均无穿孔发生；冷圈套切除术中出血和术后迟发性出血率均低于高频电凝电切，但两组并发症发生率差异无统计学意义，提示二者安全性相当。孙丽伟等[13]研究显示，高频电凝电切和冷圈套切除术并发症发生率相当，这与本研究结果一致。但也有文献[14]指出，高频电凝电切术后迟发性出血率高于冷圈套切除，但术中出血率低于冷圈套切除。因此，仍需进一步扩大样本量进行深入研究，但冷圈套切除术安全性值得肯定。

结肠息肉切除后的复发一直是医学界棘手的问题之一，有研究[15]报道切除术后息肉2年内累计复发率可高达80%。其复发具体原因和机制尚不明确，可能与性别、家族史和吸烟史等多种因素有关，因此，采取定期及时随访具有重要意义[16]。目前，包括美国、韩国和日本等在内的绝大多数国家已制定符合本国国情的随访指南，以及时发现复发的结肠息肉并进行治疗，但是迄今为止我国尚无系统的随访指南以指导术后追踪。因此，本研究初步探讨了术后随访时间内息肉复发情况。结果显示，对照组仅进行内镜随访，息肉逐渐增长，恶化率较高。高频电凝电切组术后第2年复发率最高。

综上所述，与传统高频电凝电切相比，冷圈套切除更为便捷，切除完整率更高，术后累积复发率低，且安全性较高。然而，由于研究样本少，地理位置单一，需扩大样本及地域范围以进行深入研究。