经皮穿刺肝脓肿引流术25例临床分析

曾尤松 黄 莉 许 伟

（重庆市第十三人民医院肝胆科，重庆 400053）

经皮穿刺肝脓肿引流术25例临床分析

曾尤松 黄 莉 许 伟

（重庆市第十三人民医院肝胆科，重庆 400053）

目的主要探讨了25例经皮肝穿刺肝脓肿引流术的治疗效果。方法使用超声设备进行引导，对25例患者进行经皮穿刺肝脓肿引流，对数据进行医学统计处理。结果经穿刺引流的脓腔当天缩小或消失，未穿刺脓腔在使用敏感抗生素第二周开始缩小。第4周基本消失。结论超声设备引导下的肝脓肿引流术对于肝脓肿的治疗有明显的效果，值得推广

多普勒彩超；皮肝穿刺；引流术

肝脓肿（hepatic abscess）多由肝脏受感染后未及时处理或处理不当所致。肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种，均为继发性感染，好发于肝右叶（比肝左叶高5倍）[1-2]。我院从2010年9月起至2013年7月共接治肝脓肿患者25例，具体分析报道如下。

1 资料与方法

2010年9月起至2013年7月我科对25例肝脓肿病患进行经皮穿刺肝脓肿引流术。其中男性21例，女性4例。年龄45～73岁不等。均有糖尿病史。术前症状为发热、乏力、肝区疼痛、体质量进行性下降、血糖升高不易控制等，持续时间3 d～1个月。术前均经彩色多普勒超声、CT平扫及增强、磁共振确诊。肝脓肿直径17～107 mm。

我科主要采用美国多普勒彩超设备，常规扇形探头，频率控制在3.5 MHz；穿刺针采用ΡTC针（18G），长度20 cm，ΡTCD诱导丝。术前常规检查血小板、肝肾功能及凝血酶原时间。穿刺前患者取平卧位或侧卧位，助手以无菌塑料包裹整个探头，扫查肝脏。找到目标脓肿后，选择腹壁或肋间隙进针容易的区域为穿刺点，局麻并切开皮肤约0.5 cm，穿刺针进入皮下，彩超监视穿刺针头，选择到达脓肿最短路径的方向及角度，平稳缓慢进针，进入肝脏前避开胸腔、肺脏、胆囊、胃等重要脏器，进入肝脏后避开较大血管、胆管。平稳准确穿入脓腔后，拔出内芯，抽出脓液证实肝脓肿无误，边退金属针套边向脓腔送入引流导管约3～5 cm，丝线缝合皮肤切口并固定引流导管于体表皮肤，最后抽净脓液。存在多个不相通的脓肿选择较大的易穿刺的行多点穿刺，不易穿刺的较小脓肿旷置。以最先吸出的脓液进行脓液培养及药物敏试[3]。术后给予敏感抗生素及定期甲硝唑液脓腔冲洗。定期复查肝脏彩超或腹部CT平扫及增强扫描观察治疗效果。

2 结 果

共行经皮肝脓肿穿刺（改为：经皮穿刺肝脓肿）引流术25例，单发脓肿18例，2个脓肿5例，3个以上脓肿2例。均1次成功。术后脓液均送细菌培养及药物敏试，细菌谱以革兰阴性杆菌为主。穿刺脓腔当天即缩小或消失，未穿刺脓腔在使用敏感抗生素后7 d开始缩小，脓腔消失时间最短14 d，最长33 d。脓腔冲洗时间最短5 d，最长26 d。保留引流导管时间最短7 d，最长28 d。住院时间最短11 d，最长住院时间33 d，平均住院时间20.5 d。术后血糖水平明显下降，胰岛素用量减少25%～60%。平均血糖水平与平均住院时间呈正相关。所有25例患者均治愈出院，无并发症发生。

3 讨 论

肝脓肿主要为细菌性肝脓肿及阿米巴性肝脓肿。细菌性肝脓肿最常见于血糖控制不佳的糖尿病患者，也见于无糖尿病史患者，主要原因为全身抵抗力下降，解剖因素为肝脏门静脉汇总收纳分布于腹腔绝大部分脏器的大量回心血流。在机体感染，特别是腹腔门静脉所属系统脏器如胃肠道、胆道、痔核等的感染时，细菌经门静脉通道的上行入肝感染机会大增[4]。另外有血源性感染及直接感染较少见。阿米巴肝脓肿在本地区较少见。肝脓肿主要表现为肝区疼痛不适、发热、体质量进行性下降、血糖异常升高不易控制，极少数患者可无明显症状。体格检查可有体温升高、肝区叩痛、贫血、浮肿等表现。辅助检查白细胞总数及分类多有较明显升高，红细胞总数及血红蛋白多有下降，肝功能多有转氨酶升高及总蛋白、白蛋白下降。彩超、CT平扫及增强扫描、核磁共振等可明确诊断并互相印证。AFΡ、CEA等肿瘤标志物检查可帮助鉴别肝脏恶性肿瘤[5]。肝脓肿的治疗多年以前曾经以开腹手术为主，随着观念更新及新技术新设备发展，现多以微创穿刺引流术辅以敏感抗生素治疗及调控血糖治疗为主。调控血糖为缩短肝脓肿病程的必要措施。超声引导下ΡTCD穿刺套件行经皮穿刺肝脓肿引流术是微创治疗肝脓肿的理想方法，安全，创伤小，不需要复杂的设备，操作简便灵活，费用低廉，治愈率高，值得推广。

除此之外，在临床中还可从3个角度出发，控制（改为提高）经皮穿刺肝脓肿引流术的成功率：①在对患者进行手术部位局部麻醉后应当再次由主治医师确认穿刺的点，点、脓腔位置以及所需的深度，尤其要考虑患者的体位差异。在使用穿刺针对患者进行穿刺后，可以对针芯进行上下幅度不大的提拉以确认穿刺针在腹部以及胸腔内的角度和位置，确保穿刺针能准备的到达预估的位置。实在不行还可以设置穿刺针的引导线，使穿刺针沿着引导线进入病灶，一旦出现误差，可及时进行更正。②在手术过程中应当反复生理盐水对患者的病灶进行低压冲洗，防止感染灶扩散，确保坏死的组织能够得到完全的清除；然后使用酒精进行低压冲洗，使酒精能在患者的病灶中形成一个梯度的上升并不断向其他组织进行渗透，因而，有病变但还没有形成脓腔的组织也可以得到一定治疗。较弱的杀菌作用转为杀菌作用较强，继而脱水、固定；使病原菌变性死亡，同时脓腔中其他蛋白质类物质也凝固、失活，迅速清除了致热源，阻断了病灶内化脓性炎症的发展，发热逐渐下降。③对于脓液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意义。糜蛋白酶能够消化溶解变性蛋白质，使脓液、坏死组织血凝块等液化稀释，易于排出；因而能促进创面净化、肉芽组织新生及脓腔愈合[6]。

[1] Chan JHM,Tsui EYK,Luk SH,et al.Diffusion-weighted MR imaging of the liver: distinguishing hepatic abscess from cystic or necrotic tumor[J].Abdom Imag,2001,26(2):161-165.

[2] 郭佳,杨甲梅.B超普通探头引导经皮肝穿刺抽脓治疗细菌性肝脓肿[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):84-85.

[3] Ρitt HA,Zuidema GD.Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess[J].Surg Gynecol Obstet,19 75,140(2):228-234.

[4] 金秋龙,黄敏,邓学东,等.超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿并发症分析与防治[J].中国介入影像与治疗学,2008,5(3):180-182.

[5] Lederman ER,Crum NF.Ρyogenic liver abscess with a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an emerging disease with unique clinical characteristics[J].Am J Gastroentero l,2005,100(2):322-331.

[6] 徐静,罗秀娟,林小芳.B超介导下经皮肝穿刺置管引流术治疗肝脓肿27例的护理[J].中国误诊学杂志,2007,7(2):388-389.

R575.4

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1671-8194（2014）10-0146-02