椎动脉型颈椎病的诊治体会

周业华

（山东省威海荣成第二人民医院，264309）

随着人口老龄化的加剧，颈椎病的发病率明显上升，其中椎动脉型颈椎病的发病最为常见，如何正确认识和治疗此型颈椎病是困扰年轻医师的难题，下面浅谈自己多年的诊治体会。

病因及病理

颈椎的功能单位由两个相邻椎骨的椎体、两个关节突关节、两个钩椎关节和椎间盘构成。颈椎在脊椎骨中体积最小，运动幅度最大，因此容易退变。椎间盘的退变及继发骨赘形成、韧带松弛减少了椎间孔的容积，发生于上六个颈椎的钩椎关节部位或颈椎横突孔附件的骨赘，即椎动脉行经于上6个颈椎横突孔内时，可压迫椎动脉或刺激椎动脉的交感神经支，引起椎动脉的痉挛或狭窄，影响小脑后部和脑干循环血供障碍，产生症状。

临床表现

1.眩晕：为本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕，头部活动时可诱发或加重。

2.头痛：椎-基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张引起，表现为枕部、顶枕部痛，也可放射至颞部。多为发作性胀痛，常伴自主功能紊乱症状。

3.视觉障碍：表现为突发性弱视或失眠、复视，短期内自动恢复，是大脑后动脉及脑干内3、4、6对脑神经核缺血所致。

4.猝倒：椎动脉受到刺激突然痉挛引起，多在头部突然旋转或屈伸时发生。

5.其他：可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。椎动脉型颈椎病的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向，在复发中其表现可不完全相同。患者主客观症状多，客观体征少，神经检查可正常。

影像学检查

1.X线检查：可显示颈椎曲度改变，生理前凸减少、消失或反常，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄等。颈椎失稳的测定：在动力位过伸、过屈位摄片，可显示颈椎节段性不稳定。表现为在颈椎过伸和过屈位时椎间位移距离大于3mm。

2.CT检查或磁共振检查可除外颅内占位性病变、出血、脑梗死等。

3.彩色多普勒超声：椎动脉椎骨段因穿越颈椎横突孔而呈节段性显示，多数情况下能同时显示其前方的椎静脉。对侧椎动脉可呈现代偿性改变，表现为内径增宽、流速加快和血流量增加。

4.椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲等。

椎动脉型颈椎病的治疗

1.急性发作期：选择甘露醇＋异丙嗪注射液＋血管扩张剂（包括盐酸培他司汀氯化钠注射液、长春西丁注射液、前列地尔注射液等）＋活血祛瘀剂（血塞通注射液、血栓通注射液、复方丹参注射液等）。急性发作期椎-基底动脉供血不足引发相应脑组织的水肿，甘露醇可以很好地减轻相应脑组织的水肿。异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，具有止呕、抗晕动症、镇静催眠等作用。止吐作用可能与抑制延髓的催吐化学感受区有关；抗晕动症可能通过中枢性抗胆碱能作用于前庭和呕吐中枢及中脑髓质感受器，主要是阻断前庭核区胆碱能突触迷路冲动的兴奋；镇静催眠作用可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性。血管扩张剂通过扩张椎-基底动脉，解决了此型颈椎病供血不足的根本问题，改善了大脑相应缺血部位的缺血、缺氧，减轻了脑水肿。本类药物亦具有抑制血小板凝聚的作用，因此能抑制粥样硬化的形成，具有保护血管的作用。椎动脉型颈椎病的发病人群多为中老年人，基本上都存在血液的高凝状态、动脉的粥样硬化，应用活血祛瘀药物可以较好地改善血液的高凝状态，改善微循环。

2.缓解期的治疗：包括颌枕带牵引、推拿按摩、自我保健疗法等。颌枕带牵引可以解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对椎动脉的刺激。牵引方法：取端坐位颌枕带牵引，头前屈15°左右，牵引重量3～5kg，牵引时间以项、背部肌耐受为限，每次20min～1h，每天2次，2周为1个疗程。推拿按摩可以改善局部血循环，解除肌痉挛，但应注意手法轻柔，次数不宜过多，最好由专业人士操作，由非专业人员进行颈部拔伸、推扳而产生颈椎脱位并发四肢瘫痪的病例不时可见。

自我保健疗法：在工作中保持正确的姿势，改变不良姿势，作颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜用平板床，枕头高度、弹性适当，不让头部过伸或过屈。