脑梗死的中医辨治

魏自太

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省衢州职业技术学院，浙江 衢州 324000）

·临证经验·

脑梗死的中医辨治

魏自太1，2

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省衢州职业技术学院，浙江 衢州 324000）

脑梗死 中医辨治

笔者在临床实践中，体会中医治疗中风（脑梗死）不能一概而论，需要分法辨析，只有这样，才能取得较好的效果，兹将心得总结如下。

1 从风论治—清肝健脾息风

典型病例：李某，女性，76岁，2011年3月15日初诊，患者半年来头晕，疲倦，容易烦躁，乏力，面色苍白，纳呆，有时走路自觉不稳，眼前偶尔会瞬间黑蒙，血压高，四处求医而效差，曾做CT图片显示：脑部有低密度影，腔隙性梗死。现脉诊：右寸平；右关平；右尺小而数；整体平。左寸小而数；左关弦硬数，有力；左尺偏数；整体关弦旺。舌质红，舌体大，白苔。辨为肝热阳旺、气虚痰阻证，治予清肝健脾、益气化痰。侯氏黑散加减：杭白菊30g，白术9g，防风9g，细辛2g，党参6g，当归9g，川芎3g，桔梗9g，茯苓30g，生牡蛎30g，炒黄芩6g，钩藤18g。7剂。3月22日二诊，患者述效果较好，自觉头晕有所减轻，但烦劳，乏力未见明显改善，去防风、川芎、细辛，加山药15g，党参改为西洋参6g，7剂；3月29日三诊，患者自述乏力稍有好转，烦躁也减轻，头晕也减轻，但纳呆未见明显好转，去当归，牡蛎减为10g，加鸡内金9g，神曲12g。7剂。4月4日四诊，头晕大为减轻，乏力，纳呆好转，黑蒙，走路不稳未再出现过，7剂。4月11日五诊，大部分症状消除，但感觉没有好完全，原方不变，7剂。再未来，后据其亲戚讲，基本愈全。

按：《临证指南医案肝风篇》谓“考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填实肠胃空隙，庶几内风可息”。王旭高指出肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，与仲景侯氏黑散（菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分）颇为相近，可以说为仲景“土虚风动”［1］。本例病例总体治疗思想为清肝健脾息风，以侯氏黑散加减变化，方中菊花为君药，主诸风，头眩肿痛，目欲脱，意在平息肝风，药味平和而不伤胃；而白术、茯苓、人参，温中健脾、培土宁风；黄芩清热、牡蛎平肝化痰。全方主要目的在于平肝清热而健脾化痰；二诊考虑到防风、细辛、川芎辛热，党参助生湿热，可能加重患者症状，并且与主药思想相反，故去之，但患者烦劳乏力需要西洋参补气清热，所以做了变化；三诊考虑到患者年高脾胃较弱，且牡蛎质重碍胃，故去掉，加重健脾药的用量，“以填实肠胃空隙，庶几内风可息”，最后取得良好效果。

2 从肾论治—补肾化痰通络

典型病例：吴某，女性，75岁，2012年3月27日，初诊，患者自去年走路不稳，容易向前或向后摔倒，曾经在社区门诊部降压，输液，用药不详，效果不明显，服中药效果不显，走路无力，注意力不集中，说话表达思想不清晰，服药后第3日做CT图片显示：脑萎缩，脑部梗死灶。现脉诊：右寸小数，有力；右关细数；右尺小数；整体小数。左寸小数，左关弦，有力；左尺偏数；整体弦数。舌质不红；辨为肝肾精亏、痰阻血瘀；治疗考虑补肾养阴、活血通络。予地黄饮子加减：干地黄30g，山药15g，山茱萸肉10g，菖蒲10g，远志10g，石斛12g，巴戟天8g，肉苁蓉8g，麦冬12g，五味子6g，茯苓10g，赤芍12g，地龙8g，红花8g，当归9g。6剂。4月2日二诊，女儿代述走路不稳稍有改善，说话表述未见明显改善，效不更方，考虑孔圣枕中丹思想加龟板12g，枸杞子10g培补肝肾、改善智力；杭白菊12g清热化痰。7剂。4月9日三诊，女儿代述走路不稳又有改善，语言表述较前清晰，考虑患者年高凉血之药不能久服，去赤芍、地龙，红花改为6g。4月15日四诊，女儿代述走路不稳大为好转，无跌倒，语言表述虽有好转，但依旧不完全清晰。

按：《素问·脉解》篇云“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也”。《灵枢·热病》曰“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚”。刘完素指出“所以中风瘫痪者……由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之……而卒倒无所知也”（《素问玄机元病式》）。“喑痱之状，舌喑不能语，足废不为用，盖肾脉夹舌本……故不能语而为喑……故足废而为痱（《圣济总录》）。喑痱由地黄饮子加减。本例病例病因病机为肾虚导致下元虚衰，痰浊上泛，堵塞窍道而阴阳失衡，治疗思想为滋阴补肾，化痰开窍，方中干地黄为君药，滋阴补肾，填精益髓；山茱萸肉主腰膝酸软，茯苓健脾渗湿；石斛益精强阴，健脚膝之力。巴戟天补肾助阳，强筋壮骨；肉苁蓉滋肾肝精血；炮附子配肉桂，虽可补阳益火，但此患者不适合，故去之；麦门冬甘寒养阴清热；五味子生津敛阴，初诊考虑到年高血脉易于阻滞，故加赤芍凉血，地龙平肝，与红花活血通络，加强通脉作用。二诊考虑到年高肝肾阴虚，故加龟板、枸杞子滋肾填精，开窍化痰，杭白菊平肝清热；三诊、四诊效不更方，但是此类患者年高体弱，想完全治愈此类疾病的智力症状，难度较大，尤其智力的改变更为艰难，取得此效果，已属不易。

3 从肝论治—镇肝养阴息风

典型病例：王某，女性，61岁，2011年3月22日，初诊，患者血压高，头昏痛不重，脸色发红，走路脚下发软，头重脚轻，一高一低，自服降压药，剂量不详。此症状时轻时重，达1年之久，发病后CT图片显示：脑部腔隙性梗死灶，曾门诊治疗，开以降压药。现脉诊：右寸平，有力；右关偏快；右尺偏快；整体有力。左寸小数，左关弦硬有力；左尺偏数；整体弦长有力。舌质深红，苔白。辨证为肝阳上亢、阴不敛阳；治予平肝降冲、滋阴凉血，镇肝熄风汤加减：怀牛膝30g，生赭石30g，生龙骨15g，生龟板15g，生牡蛎15g，生杭芍12g，玄参12g，天冬12g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈蒿6g，生甘草6g。6剂。3月28日二诊，脸色发红，走路一高一低症状改善，头晕稍有减轻，效不更方，加重平肝清热中药杭白菊12g，钩藤18g。4月2日三诊，后又续服6剂，症状继续好转，其中头晕症状改善更为明显，4月8日四诊，症状未再发作，为巩固疗效，续服，但考虑到龙骨、龟板、牡蛎质重碍胃，均减为10g，后再未就诊。

按：《内经》曰“诸风掉眩，皆属于肝”；“血之与气，并走于上，此为大厥”。叶天士认为“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。张锡纯认为中风“因肝木失和，风自肝起……脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑”（《医学衷中参西录》）。本患者考虑到其精血衰耗，水不涵木，肝阳上亢，出现“面红如醉，头目眩晕，脑部胀痛，心中烦热，脉弦长有力”的临床症状。故以镇肝熄风汤（加减，正如张锡纯所说“是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝息风。赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木……故又加熟地黄、萸肉以补肾敛肾……转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊……茵陈为青蒿之嫩者……泻肝热兼舒肝郁……麦芽……善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达”（《医学衷中参西录》）。其中二诊加重清热平肝的作用，而四诊考虑到年高体弱，长期质重败胃之药不能久服，故作加减。

4 从痰，气血论治—补气活血化痰

典型病例：王某，女性，67岁，2013年5月22日，初诊，患者体质偏胖，3d前突然头昏恶心，呕吐，不能下床，下床则头晕，天旋地转，不能辨认家人，意识混乱，尤以早晨为重，到下午则症状减轻或消失，患者曾经患有腰椎间盘突出症，长期服用布洛芬等止痛药，胃口很差。现脉诊：右寸平；右关平而弱；右尺平；整体关旺。左寸小数，左关有力；左尺偏数；整体有力。舌质苍老，苔白腻。辨为气虚血滞、痰阻血瘀；治予补气活血、化痰消滞。考虑患者体质偏胖，痰湿有余，气虚不足，故以补阳还五汤合二陈汤加减：生黄芪30g，当归5g，赤芍10g，红花5g，桃仁6g，川芎8g，地龙8g，陈皮10g，茯苓15g，制半夏9g，炙甘草6g，7剂。服药期间患者去医院检查头颅CT：示腔隙性梗死灶，病灶较小。二诊，恶心，头晕，天旋地转症状减轻，加天麻10g，钩藤18g，又续服7剂。三诊，晨起的意识不清症状基本消失，其他症状也减轻，但未完全消失，考虑中风患者症状会间断性加重，建议患者长期服药，可以1周服用2～剂，间断性服药，后期可以服用粉剂预防中风的发作。

按：《丹溪心法》云“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”，“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚”。《医林改错》“无气则不能动，不能动，名曰半身不遂”（《医林改错》）。该患者考虑到体质量超标，为痰湿体质，故易气虚痰阻，血瘀，故以补阳还五汤主治“半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁”。同时配以二陈汤化痰祛瘀，其中黄芪为君，大补元气；当归尾长于活血，兼能养血。赤芍凉血化瘀，川芎活血行气，桃仁活血化瘀，红花辛温活血，地龙通经活络化瘀。其中黄芪用量是其他活血药总和的5倍，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功，二诊加重清肝热之药，并且王道无近功，脑梗死患者多有反复发作，逐渐加重的病例，而该患者体质肥硕，故除了预防性长期服用中药以外，还应该饮食控制，才能取得较好效果。

［1］辛小红，范雪梅.金匮要略侯氏黑散之我见［J］.吉林中医药，2013，33（7）：723-725.

R743.3

B

1004-745X（2014）10-1948-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.083

2014-06-09）