姜良铎教授辨治呼吸衰竭经验

张晓梅 肖培新 尹 婷△ 指导 姜良铎

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.中国中医药出版社，北京 100027）

姜良铎教授辨治呼吸衰竭经验

张晓梅1肖培新2尹 婷1△指导 姜良铎1

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.中国中医药出版社，北京 100027）

呼吸衰竭 辨证治疗 姜良铎 经验

姜良铎教授为北京中医药大学著名教授，擅长治疗呼吸、消化系统等疑难疾病，在肺系危重症方面多有研究。呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，吸入氧气减少或伴有二氧化碳不能排出体外，以致人体在正常大气压下，动脉血氧分压低于60mmHg，不伴有二氧化碳分压增高的为Ⅰ型呼吸衰竭，伴有二氧化碳分压增高大于50mmHg的为Ⅱ型呼吸衰竭。呼吸衰竭如不及时救治，会严重危及患者生命。笔者跟随姜师学习，总结其治疗肺心病的经验如下。

1 姜师对呼吸衰竭病因病机的认识

呼吸衰竭由多种慢性呼吸疾病发展而来如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、肺栓塞等，长期反复发作，迁延不愈而成。呼吸衰竭临床表现以喘促、呼吸困难、呼吸急促表浅、气短不能平卧，动则喘剧为主，伴有咳嗽、咯痰、胸闷、心慌、口唇紫暗、面浮肢肿、意识淡漠、谵语烦躁等。姜师认为呼吸衰竭病因是肺损伤基础上感受外邪而发病，其病机为肺脾肾亏虚、脑神受扰，痰浊、水饮、瘀血内阻而成本虚标实之候；由于反复感受外邪，致使病情进行性加重，可至阴阳虚脱。

1.1 肺脾肾亏虚为呼吸衰竭之根本 肺主气司呼吸，肺气亏虚，卫外不固，反复外感，肺之宣发与肃降不利、水津通调输布失常、化为痰浊壅塞于肺则呼吸不利。脾为肺母，肾为肺子，肺气亏损，久则波及相生的两脏脾与肾。肺脾气虚，化生无原，宗气虚衰，“脾主肌肉”，长期咳喘，脾虚纳差则宗气亏损无以充养呼吸肌肉，呼吸肌肉消耗疲劳，则喘息表浅无力，气短乏力。肺肾亏虚，肾不纳气，固摄失权，则喘息加剧，呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，声低气怯，动则更甚。气不化水，而水泛为饮为肿。

1.2 痰浊、水饮、瘀血为呼吸衰竭的重要病理因素痰浊、水饮、瘀血是肺脾肾亏虚的代谢产物，是呼吸衰竭的重要病理因素，由于其阻滞于肺、心甚至侵扰脑窍，长期停滞也是加重病情的重要环节。火热上炎、灼熬津液则生痰，肺气亏损宣发肃降无力、肺之通调水道不畅，则聚而为痰；脾虚运化失职，水谷精气可聚而成痰；痰浊内阻于肺，则呼吸不利气喘咳嗽，痰浊扰动脑窍神机则神志异常、嗜睡或烦躁不安。体内水液的代谢包括脾之转输上行，肺之通调下降和肾之蒸化开阖三个环节，肺脾肾功能失调，则水谷不得运化输布而成浊液，聚而为水为饮。水饮停聚于肺、呼吸不利，则见咳逆倚息、喘息气短、四肢浮肿、白泡沫痰多为主。肺气亏虚失宣，百脉不通调，血脉不畅，则瘀血内生，闭阻肺脉可加重病情，致使该病病深至痼。除气短、喘息之外，可见面色晦暗，唇甲紫绀，舌质及舌下络脉紫暗等。

1.3 心脉瘀阻、脑神受扰、阴阳虚脱为呼吸衰竭的关键 肺主治节而朝百脉，肺与心同居上焦，肺辅助心血运行，肺气亏虚，血脉运行无力，则血脉瘀阻，随着喘息加重，故胸闷、心慌、口唇紫暗。脑为元神之府，神机之源，心主神明，痰浊瘀血内停，扰动清窍，蒙蔽神机，元神受损，神机失用，则出现神志恍惚、意识朦胧或嗜睡，或烦躁不安，或谵妄撮空理线甚至昏迷，或伴痰鸣、唇甲青紫、目胀欲脱，抽搐或厥脱等危候。肺脾肾亏虚日久则导致五脏阴阳亏损，若阴亏剧烈可致喘促气急、痰黏难咳，汗出淋漓、心慌气短、谵语烦躁、撮空理线、肢体瞤动、抽搐、脉细数等。若肾阳不振，心肾阳衰，可致喘促气息微弱表浅、淡漠昏迷、四肢厥冷、脉微欲绝或沉而无力等。甚至出现心肾阳衰、肺气欲绝之喘脱危象：如叹气样呼吸、肢体冷凉、脉象模糊不清等。

2 姜师重视呼吸衰竭的综合诊断与辨证要点

姜师认为呼吸衰竭多由慢性呼吸疾病发展而来，诊断要点首先要考虑哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、肺栓塞的病程轻重和程度，要注意检查血气分析的试验检查指标，尤其是血氧分压和二氧化痰分压的数值，还要细细诊查临床症状和舌脉，尤其是注重口唇紫暗、面浮肢肿的程度、意识状态、是否谵语烦躁等，进行综合诊断。

姜师认为呼吸衰竭的辨证要点要抓住虚、痰、饮、瘀4个主要环节。辨清呼吸衰竭过程中邪正交争恶性因果转换链的主导环节，及时采取扶正祛邪的有效方法，尽快截断其恶性因果转换链，阻止疾病的进一步恶化，并在此基础上，重建或恢复脏腑阴阳气血的平衡，促使疾病痊愈。

3 姜师对呼吸衰竭的辩证治疗

3.1 急则祛痰利水活血 姜师认为痰浊、水饮、瘀血阻滞于肺，是导致呼吸无力、呼吸不能的关键病理因素，急则祛痰浊、化饮利水、活血化瘀。（1）祛痰浊：见喘息咳逆、喉间痰鸣、面色紫暗、神志恍惚、谵妄、表情淡漠、烦躁不安、昏迷者，为痰浊壅盛、蒙蔽清窍，治以涤痰开窍醒神，常用羚羊角粉、石菖蒲、竹沥、川贝母、胆南星、天竺黄等；可加用芳香开窍之剂，冲服安宫牛黄丸、紫雪丹等。必要时给予吸痰等治疗手段以挽救生命。（2）利水：若见呼吸急促表浅、气短不能平卧，动则喘剧、全身水肿、心慌心悸、四肢冷凉、舌淡苔白腻，治以温阳利水，常用茯苓、猪苓、桂枝、车前子、芫花等，水肿严重者可适当加用西药利尿剂。（3）活血：若见呼吸急促表浅、气短不能平卧，唇甲紫绀，颈侧青筋暴露，胸中憋闷，肌肤甲错，肤见瘀斑，舌质紫暗等，治以祛瘀通络，常用郁金、石菖蒲、水蛭、土鳖虫、全蝎等。若见咯血、便血者，可加用三七、仙鹤草等。

3.2 缓则重视补虚 姜师认为呼吸衰竭是多种慢性疾病发展的结果，呼吸无力，肺脾肾衰竭，缓则重视补虚，要辨别肺虚、脾虚、肾虚、阴虚和阳虚，要综合兼顾。（1）肺脾肾亏虚、肾不纳气：呼吸短浅难续，甚则张口抬肩，不能平卧，咯痰不利，色白如沫，胸闷心慌，纳差，治以补肺健脾益肾纳气平喘，常用生黄芪、党参、冬虫夏草、熟地黄、黄精、紫石英、磁石、沉香等。（2）气阴将竭：喘促喘剧，汗出黏手、瞻望烦躁、四肢躁动、舌红，脉细数或结代。治以益气敛阴、纳气归肾，多用西洋参、麦冬、五味子、紫石英、山茱萸肉等；加用生脉注射液静滴。（3）心肾阳衰：喘剧心慌，烦躁不安，面青舌紫，汗出如珠肢冷、神昏谵语、四肢厥逆、脉浮大无根或模糊。治以扶阳固脱、潜镇纳气，常用人参、附子、龙骨、牡蛎、干姜、五味子、紫苏子等；加用参附注射液静滴。

3.3 重视氧疗和呼吸机使用 姜师认为低氧血证、高碳酸血证，持续低流量给氧仍不能改善者，应及时加用无创正压机械通气，使用无创呼吸机支持呼吸。

4 病案举隅

某男，81岁，2013年10月11日初诊：患者平车推入院，反复喘息、咳嗽20余年，此次发作加重5d，已于本院急诊输液头孢类抗菌素5d。曾多次住院治疗，被诊为“慢性喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、Ⅱ型呼衰、心功能Ⅳ级”。刻症：气喘，呼吸短浅难续，烦躁不安，夜晚不能入睡，咳嗽阵作，咯痰不利，色白如沫，喉间痰鸣、胸闷心慌，纳差，面色紫暗、小便短少，双下肢水肿，大便通，舌暗紫苔白滑，脉沉细数。血气分析：氧分压61mmHg，二氧化碳分压96mmHg。使用抗菌素、茶碱、呼吸兴奋剂，并配合使用无创呼吸机。中医辨证痰瘀水停、肺脾肾亏虚。急则祛痰利水活血。组方：石菖蒲10g，胆南星10g，天竺黄15g，炙麻黄6g，车前子10g（包煎），葶苈子12g，知母10g，猪苓15g，紫苏子10g，川贝母粉4g（冲服），丹参15g，泽兰15g，三七6g，郁金10g，紫石英30g。3剂，水煎服，每日1剂。2013年10月13日二诊：气喘减轻、痰量显著减少，喉间痰鸣减轻，烦躁不安减轻，夜晚间断入睡，胸闷心慌，纳差，面色紫暗、小便多，双下肢水肿减，舌暗紫苔白，脉沉细数。血气分析：氧分压69mmHg，二氧化碳分压82mmHg。予上方加全瓜蒌30g，鸡内金15g，穿山龙15g。3剂，水煎服，每日1剂。2013年10月16日三诊：喘息、咳嗽、咯痰好转水肿，能平卧睡觉，纳增，二便调，汗出乏力，胸闷心慌，舌暗紫苔白，脉沉细。血气分析：氧分压79mmHg，二氧化碳分压68mmHg。治以祛痰活血补益肺脾肾。组方：生黄芪15g，党参15g，熟地黄15g，山茱萸肉15g，紫石英30g，炙麻黄6g，杏仁10g，天竺黄15g，葶苈子12g，穿山龙15g，丹参15g，三七6g，全瓜蒌30g，当归10g，五味子10g。6剂，水煎服，每日1剂。后好转出院。

分析：本案患者最为突出的特征是喘息、喉鸣、烦躁，水肿、口舌暗紫，血氧低、二氧化碳儲留，急则祛痰利水活血，6d后水饮痰浊瘀血减，再合以补益肺脾肾、纳气平喘。

R249.8

A

1004-745X（2014）10-1845-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.029

2014-03-02）

△通信作者