重用附子治疗难治性血液系统疾病体会*

刘宝山

(天津医科大学总医院，天津 300052)

血液系统疾病主要包括白系、红系以及出凝血三大类疾病，其发病机制不完全明确，治疗非常困难，尤其对于难治性血液病更为棘手。笔者以中医理论为指导，遵循辨证与辨病相结合的诊疗思路，遣方用药，善用附子，每每取得较好疗效。现择录2例典型医案于下，以飨同道。

1 重型再生障碍性贫血

患者杨某，男，17岁，2011年12月就诊。重型再生障碍性贫血病史9年余，9年前因贫血就诊于中国医学科学院血液病医院，骨穿确诊为重型再障，2009年于该院行ATG治疗，血象不改善。平时服用环孢素、泼尼松、安特尔，经常输血及输血小板治疗，效果一般。近因体倦乏力加重并伴皮下紫斑就诊。当时患者1周输血小板1个治疗量2次，2周输红细胞2个单位1次。症见面色黧黑，唇甲及眼睑色淡白，体倦乏力，周身可见皮下出血点及紫斑、牙龈渗血、增生，饮食及睡眠可，大便溏、小便可，舌淡白、苔薄白、脉沉细无力。血常规白细胞1.44×109/L，中性粒细胞0.31×109/L，红细胞 1.66×1012/L，血红蛋白52 g/L，血小板3×109/L。西医诊断重型再生障碍性贫血，中医诊断血癌(肾阳虚型)。

辨证分析:患者所患疾病病位在肾及骨髓，主因先天不足或劳倦内伤、脾肾亏损导致气血亏虚、阴阳失调、骨髓枯竭、精不化血、脾肾不得相协，病久阴亏及阳或阳损及阴，引起肾阴肾阳俱损。患者神疲懒言、体倦乏力、唇甲淡白，大便溏薄，符合肾阳虚证诊断，舌脉即是此证。治疗原则:补肾助阳，益气生血。方药为右归丸加减(《景岳全书》):生地黄30 g，三七粉 3 g(冲服)，肉桂 12 g，山药 30 g，茯苓 15 g，白术15 g，穿山龙30 g，鸡血藤30 g，鹿角胶20 g(烊化)，卷柏30 g，侧柏叶10 g，藕节10 g，干姜 10 g，煅牡蛎30 g，玄参15 g，甘草10 g，党参30 g，生黄芪30 g，鸡内金15 g，菟丝子10 g。14剂水煎服，每日1剂。西药给予康力龙4mg Bid，肝泰乐150 mg Tid，泼尼松 20 mg Qd，环孢素100 mg Bid，碳酸钙1片Qd。

2012年1月8日复诊:查血常规白细胞2.4×109/L，中性粒细胞 0.32×109/L，红细胞 2.12×1012/L，血红蛋白69g/L，血小板8×109/L。血象好转，未诉余明显不适，效不更方。

2012年3月21日复诊:患者治疗期间由于罹患感冒，导致病情反复，输血1次(2个单位)。查血常规白细胞2.48×109/L，红细胞2.2×1012/L，血红蛋白73 g/L，血小板4×109/L。仍以右归丸为主方加大助阳之功效:熟地黄30 g，菟丝子15 g，生黄芪30 g，补骨脂 15 g，淫羊藿 15 g，仙茅 10 g，鹿角胶 20 g(烊化)，肉桂 6 g，穿山龙 30 g，玄参 30 g，鸡血藤30 g，卷柏 30 g，生侧柏 10 g，藕节 10 g，三七粉 3 g(冲服)，煅牡蛎30 g，鸡内金15 g，炒神曲30 g，干姜10 g，炙甘草10 g。煎服同上，西药服用同前。

2012年5月23日复诊:患者坚持服用汤药至今，期间病情稳定，未出现发热、咳嗽等症状，皮下紫癜未发。查血常规示1.71×109/L，中性粒细胞0.35×109/L，红细胞2.81×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板6×109/L。病情稳定但各项指标上升较慢，乏力体倦明显好转，饮食可、寐佳、大便仍溏，每日2次，舌淡红、苔薄白、脉沉细。

酌加制附子，加大补火助阳之力度，刺激骨髓生血。方药如下:制附子15 g(先煎)，肉桂6 g，熟地黄 30 g，仙茅10 g，菟丝子 15 g，生黄芪 30 g，淫羊藿15 g，穿山龙30 g，鸡血藤30 g，鹿角胶20 g(烊化)，山药 30 g，卷柏 30 g，太子参 10 g，煅牡蛎 30 g(先煎)，玄参 30 g，连翘 15 g，地榆 15 g，防风 30 g，炙甘草30 g，知母15 g，三七粉3 g(冲服)，水煎服每日1剂。西药:泼尼松减为15 mg Qd，康力龙4mg Bid，肝泰乐150 mg Tid，环孢素 100 mg Bid，碳酸钙1片 Qd。

2012年6月6日复诊:患者服用汤药后2周，未诉口腔溃疡等火热表现，大便溏薄好转。继予前方。

2012年8月29日复诊:患者在应用制附子15 g 3个月后未见不良反应，血常规各项指标比较稳定，血红蛋白稳定在120 g/L以上，期间未再输血，治疗效果较满意。患者已能外出进行钓鱼等娱乐活动，生活质量提高。为进一步巩固疗效，制附子加量为30 g。方药如下:制附子30 g(先煎)，肉桂6 g，熟地黄 30 g，仙茅 10 g，淫羊藿 15 g，党参 30 g，生黄芪 30 g，玄参 30 g，炙甘草 30 g，穿山龙 30 g，防风 30 g，知母 15 g，黄芩 15 g，鹿角胶 20 g(烊化)，地榆 15 g，连翘 15 g，卷柏 30 g，三七粉 3 g(冲服)，煅牡蛎30 g(先煎)，鸡内金15 g。煎服方法同前。

2012年11月7日复诊:患者血常规白细胞2.9×109/L，红细胞3.7 ×1012/L，血红蛋白135 g/L，血小板32×109/L，周身皮肤未见出血点，治疗期间未出现感染症状。前方去三七粉继续服用。后患者一直服用汤药至今，同时西药改泼尼松为阿赛松8mg Qd，其他药物剂量维持不变，血红蛋白稳定在130 g/L左右，血小板稳定在30×109/L。

2 难治性原发性免疫性血小板减少症

魏某，男，65岁，周身皮肤散在出血点及牙龈出血1周余。2010年1月就诊于中国医学科学院血液病医院，经过骨髓穿刺及小巨核酶标检测确诊为原发性免疫性血小板减少症(ITP)，给予大剂量静脉丙球和糖皮质激素冲击治疗，病情好转出院。后一直在血研所应用达那唑、激素治疗，疗效欠佳，血小板维持在2万左右。于2011年10月因乏力伴双下肢皮下片状出血加重，患者对西药存抵触情绪，遂就诊于我科寻求中医治疗。症见神清，精神可，面色白光白，四末冰冷，双下肢皮下可见出血点及紫斑，乏力、盗汗、纳可、寐欠佳、二便调，舌淡红、苔薄白、脉沉细、尺脉尤甚。

2010年1月10日(中国医学科学院血液病医院)骨穿报告:巨核细胞产板不良骨髓象，符合ITP骨髓象。2011年10月6日血常规示白细胞6.97×109/L，血红蛋白 171 g/L，红细胞 4.93×1012/L，血小板24×109/L。西医诊断原发性免疫性血小板减少症，中医诊断紫癜病，证属肾阴阳两虚型。

辨证分析:紫癜病的病因尚未明确，中医认为发病病机主要有热、虚、瘀。病位属于气血津液病证中的血分病证，本病例涉及的脏腑为肾脏。根据病人症状乏力、四肢冷、盗汗、脉象沉细，其病性属于虚证。证候类型属于肾阴阳两虚型，治则滋阴温阳，补气生血。方药组成:犀角地黄汤、二至丸合当归补血汤，加用温肾助阳药物。

2011年10月6日初诊:症见患者神清、精神可、面色白光白，体力欠佳，双下肢皮下可见出血点及紫斑，纳尚可、寐佳、二便调，舌淡红、苔薄白、脉沉细、尺脉尤甚。由于患者要求并结合病情决定完全停用西药治疗，采用单独中药治疗，考虑到患者之前一直采用激素治疗耗伤阴液，体内有阴虚所致的热毒，故治以滋阴清热、凉血散瘀兼以益气温阳。方药犀角地黄汤加味:水牛角粉30 g(先煎)，生地黄30 g，白芍 10 g，丹皮 15 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，生黄芪 30 g，当归 10 g，菟丝子 15 g，补骨脂10 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g，卷柏30 g，连翘15 g，砂仁10 g，鸡内金10 g。14剂水煎服，每日1剂。

2011年10月20日二诊:患者双下肢皮下出血明显改善，仍感手脚发凉，纳可、寐佳、二便调，舌淡红、脉沉细、尺脉甚。查血常规示白细胞5.42×109/L，血红蛋白 170 g/L，红细胞 5.15 ×1012/L，血小板67×109/L。效不更方。

2011年11月14日三诊:患者周身皮肤黏膜未见出血点，感觉脚底凉、手凉已缓解，纳可、寐安、二便可，舌质暗、苔薄白、脉沉细、无力。查血常规示白细胞5.7×109/L，血红蛋白168 g/L，血小板43×109/L。患者的体征已明显恢复正常，但血小板尚未恢复正常，考虑改变治法。患者由于长期服用激素造成的阴虚热毒部分体质已经调整好，故决定纠正患者肾阳虚衰体质，刺激造血、升血小板，确立其治则为温肾助阳、补气生血。方药:熟地黄30 g，山药30 g，山萸肉10 g，茯苓30 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g，菟丝子15 g，补骨脂12 g，鸡血藤30 g，阿胶10 g(烊化)，川牛膝30 g，通草 10 g，桂枝 10 g，卷柏 30 g，白芍10 g，水煎服每日1剂。

2011年12月22日四诊:患者仍感觉手指发凉，纳可、寐安、二便调，舌淡、苔薄白、脉沉细无力。查血常规示白细胞5.44×109/L，红细胞5.33×1012/L，血红蛋白182 g/L，血小板51×109/L。患者血小板有所升高，但其阳虚症状改善不明显。治疗原则不变，药物组成微调，前方去山萸、茯苓加附子5 g(先煎)、肉桂12 g，水煎服每日1剂。

2012年2月16日五诊:病史同前，患者自觉手脚发凉症状明显改善，纳可、寐安、二便调，舌质暗苔黄、脉沉。查血常规示白细胞5.57×109/L，红细胞5.14×1012/L，血红蛋白174 g/L，血小板79×109/L。治疗原则不变，重用附子:附子30 g(先煎)，熟地黄 30 g，山药 30 g，仙茅10 g，仙灵脾 15 g，菟丝子15 g，补骨脂12 g，卷柏30 g，连翘15 g，生黄芪30 g，当归10 g，川牛膝 30 g，三七粉 6 g(冲服)，川芎10 g，茯苓30 g，肉桂12 g，鸡血藤30 g，首乌藤30 g，黄芩10 g，知母15 g，防风30 g。水煎服每日1剂。

2012年3月1日六诊:血常规示白细胞6.5×109/L，红细胞4.85×1012/L，血红蛋白166 g/L，血小板91×109/L。效不更方，水煎服每日1剂。

2012年6月21日七诊:血常规示白细胞5.41×109/L，红细胞 4.75×1012/L，血红蛋白 164 g/L，血小板109×109/L。后患者患带状疱疹，血小板出现下降，随访至今患者血小板数目一直维持在75×109/L以上，未再有周身黏膜出血情况发生，自觉症状也明显改善。

3 经验体会

附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，适用于脾肾阳虚、心阳不振、阴毒内凝或风寒湿痹等证，可用于亡阳厥脱之急救。附子的大剂量应用古已有之，首推汉·张仲景。张仲景在《伤寒杂病论》中已有应用附子的记载，全书共有32首方剂中使用了附子，其中8首用生附子，其余为熟附子[1]。2005年《中华人民共和国药典》规定附子用量为3～15 g[2]，而张仲景运用附子常是一枚或两三枚，现代称重一枚附子约25 g，大附子一枚约30 g[3]。现代医家李可常用大剂量附子25～200 g治疗一些疑难沉疴，多有奇效[4]。但附子属大毒之品，在应用中既要酌情选用防风、甘草、黑小豆等佐制其毒性，又要应用黄芩、知母佐其大热，避免与半夏、栝楼、贝母、白蔹、白及同用，如若应用不当，恐造成难以挽回之后果。

案1:患者患病日久，病位在骨髓，精血化生不足，阴阳不生，正气虚衰，累及脾肾受损，日久伤及脾肾之阳气，形成肾阳亏虚之证。症见面色黧黑、唇甲淡白、少气懒言、体倦乏力、大便溏薄，当用右归丸温补肾阳、填精益髓。先前考虑患者患病已久、素体亏虚、内腑受损，恐不能承受附子的辛烈药性，故未加入附子。在治疗中虽有起色，但不尽如人意。于是酌加制附子15 g投石问路，未见不良反应，且血象恢复速度尚可，于是加附子为30 g，疗效立即显现。

案2:慢性原发性免疫性血小板减少症患者都是在长期应用激素治疗以后出现各种副作用，中医药治疗可以减轻相应的毒副作用。这类患者由于长期应用糖皮质激素，体内正常的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴被相应地负反馈所抑制，在停用激素以后，人体自身分泌皮质激素相对不足，所呈现出的面色白光白或黧黑、腰膝酸冷疼痛、畏冷肢凉、下肢尤甚、精神萎靡、小便频数清长、夜尿频多、舌淡、苔白、脉沉细无力、迟脉尤甚等症状，都属于中医肾阳虚证的临床表现，而久用激素类药物易耗伤阴液，终致阴阳两虚。此病例中就是这样的情况。

初诊以犀角地黄汤为主方，兼顾调节患者肾阳虚体质，一方面可以去除因应用激素而致的阴虚火旺虚火，一方面可以温补肾阳，脾阳源自肾阳，脾阳充盛则脾统血，可以治疗相应的紫癜症状。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑形体官窍，进而促进精血津液的化生和运行输布，加速机体的新陈代谢，并激发精血津液化生为气或能量，即促进“有形化无形”的气化过程，所以温补肾阳也有助于将体内可能存在的瘀血化散。在患者体征即双下肢皮下出血情况完全痊愈以后，缓则治其本，重用附子以温肾助阳，同时注意调整患者体内的阴阳平衡。肾藏精，主生长发育，在体合骨、生髓。《素问·生气通天论》曰:“骨髓坚固，气血皆从”，指出了气血生成依赖骨髓，而且主要取决于肾主藏精的功能状态。温补肾阳不仅能调平阴阳失衡，而且还可对应治疗特发性血小板紫癜的血小板数量之减少，合用当归补血汤共奏温肾助阳、补血生血之功效。

[1]蔡秋杰，曹洪欣.张仲景运用附子浅析[J].医药信息，2006，23(6):52-53.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京:化学工业出版社，2005:27.

[3]郝万山.汉代度量衡制和经方药量的换算[J].中国中医药现代远程教育，2005，3(3):48-51.

[4]雒晓东，孙其新.李可医案处方集[M].北京:人民军医出版社，2013:2-297.