助行设备在美国老年人群中防跌倒作用的现状分析①

邱启祥，王小敏，刘浩

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助行设备在美国老年人群中防跌倒作用的现状分析①

邱启祥1，王小敏1，刘浩2

本文分析各种助行设备(AAD)，包括助行器、助行车、手杖等对美国老年使用者姿态、步态的影响及其与跌倒的关系；分析了为什么即使有AAD的帮助，老年人跌倒现象还是频繁出现。提出要在社区医疗服务中对老年人AAD的使用情况进行评估，并向他们宣传和培训正确使用AAD的知识，以便帮助老年人合理地使用AAD，尽可能地避免跌倒的发生。

老年人；跌倒；助行器；手杖

[本文著录格式]邱启祥，王小敏，刘浩.助行设备在美国老年人群中防跌倒作用的现状分析[J].中国康复理论与实践,2014, 20(1):85-87.

近年来，美国老年人口正在迅速增长。到2010年，美国65岁或以上老人已近4000万[1]。这些老年人当中，大约14%～18%使用各种助行设备(assistive ambulatory devices,AAD)[2-4]。手杖、带轮助行器、助行车等经常被老年人用来改善自身活动能力、防止跌倒和减少各种形式的损伤[2]。目前，AAD依然是那些有平衡和运动障碍，尤其是生活在老年退休及护理中心的老年人重要的防跌倒工具[5-6]。

然而一些研究发现，老年人使用带轮助行器和手杖对于减少跌倒并没有统计学意义，甚至与潜在的跌倒存在着一定的联系[7-11]。超过36%使用AAD的老年人至少会跌倒1次[5]。来自急诊科室的统计资料显示，美国每年因跌倒引起损伤而救治无效死亡的老年AAD使用者人数超过了4.7万人[12]。AAD的使用似乎并没有如人们预想的那样，对老年人预防跌倒带来实质性的帮助。本文对此进行分析，并提出相应的对策建议。

1 AAD使用者不能正确认识和使用AAD

1.1 在挑选的AAD的时候缺乏专业医务人员的指导

在选购何种AAD的时候，必需考虑稳定性和运动性，具体选择哪一种要视患者平衡障碍的程度而定。助行器有较好的稳定性，但运动性稍差；手杖则有较好的运动性，但稳定性不够好。平衡障碍的程度可在专业人员的指导下，通过物理检测和平衡评估来评定。通常带轮助行器适合于有较严重的双侧静态(如站立状态)和动态(如行走时)平衡障碍者，而手杖则适用于那些动态平衡能力较差而静态平衡能力尚可的人。最近的研究表明，在65岁以上的老年人当中，60%AAD使用者没有经过专业人员的指导，而是自行决定，或听从家人、朋友的建议选购AAD。

1.2 AAD使用高度方面的知识

O'Sullivan、Schmitzt[13]和Pierson[14]指出，AAD的合理使用高度应该是，当使用者垂直站立，上肢自然放于身体两侧时，地面到其腕关节(或尺骨茎突)的高度。当助行器或手杖设置过高时，使用者肩部需持续上提而导致肩肌紧张，这可能涉及两侧斜方肌和肩胛提肌；如果AAD设置过低，使用者在行走时就不得不身体前倾(使用助行器时)或向手杖使用侧倾斜，这种姿势会使腰部因过伸而致腰肌慢性拉伤。我们发现，21%的老年人使用的AAD上的调节孔数量不够多，难于调到合适的高度。最近的研究表明，超过55%的老年人其AAD使用高度不正确[10-11]。这也解释了为什么很多老年AAD使用者经常会出现腰痛或肩颈痛。

1.3 缺乏对AAD的保养及维护

虽然AAD是一种耐用医疗器械，但是随着使用时间的增加也难免出现磨损或退化，因而需要保养和维修，以免情况进一步恶化。根据我们的实验观察，每2～3个月，使用者就应该对助行器或手杖进行检测，以确定其是否需要维修。我们还发现，约17%老年使用者的AAD存在着各种问题，包括橡皮帽的磨损或松弛、手杖或两轮助行器下端的网球帽或防滑垫损坏或松弛、助行器手柄松动、助行车的制动或关节过紧/过松等[10-11]。这些问题都会成为导致老年AAD使用者跌倒的潜在危险因素。

1.4 用错误的一侧握持手杖

使用手杖的一个重要目的是减缓一侧下肢的疼痛和负重。Norkin和Levangie建议，手杖应该放在伤侧下肢或需要减负侧的对侧[15]。例如，右膝骨关节炎患者应该用左手持手杖。从生物力学的角度来说，对侧手持手杖可减轻伤侧下肢的压力；反之，如果用伤侧手持杖，则会增加患侧下肢的压力，从而使伤侧的情况更糟[16]。但是，一般人通常意识不到选择哪侧拄拐的重要性。研究表明，59%的使用者需要左手持拐，但是其中95%依然用右手(右利者)持拐[11]。

1.5 使用AAD行走时步态不正确

在拄拐行走过程中，正确的步态是左手/右脚与右手/左脚相互交替。但是，我们的研究发现，31%的拄拐老人行走时不能保持合适的交替步态，其中11%手杖和同侧下肢同时前行，14%在连续多个步态过程中或拐弯时手杖提在空中，而6%的人两种情况都会出现[11]。AAD使用者步态上的改变，加上手臂在失去平衡时的保护性反应动作被抑制[10-11]，很可能会削弱AAD使用者的平衡能力。

2 老年AAD使用者不正确的姿势——前倾

在使用AAD行走时，应尽量保持直立姿势[14-15]，所谓直立姿势就是两侧肩峰与股骨大转子位于同一冠状面上。但我们发现，超过一半的AAD使用者行走时出现前倾姿势，而前倾与跌倒有着显著相关性[10-11]。前倾姿势是指两侧肩峰间的连线位于两侧股骨大转子间连线的前方。为了在行走和站立时保持直立姿势，AAD使用者应在肘部屈曲20～30°时，于腕关节高度握持手杖，助行器使用者的双脚则需保持在2、3或4轮助行器的两个后轮或后脚之间[14-15]。

临床观察，在带轮助行器行走时，约40%老年使用者在行走前站立时已出现前倾状态，其中24%为已固化的姿态(fixed posture)，几乎无法纠正(如驼背或椎管狭窄患者)；其余16%属于可塑性姿态(unfixed posture)，可以纠正，即当被人提醒时能够回到直立姿势。另外，50%的助行器使用者在行走之前能保持他/她的脚位于助行器两个后轮/脚之间，但在行走过程中逐渐变为前倾姿势。其中，27%表现为行走时先将助行器推向前方，然后身体在助行器的后面前行；另外23%则表现为在行走时AAD前推的速度快于使用者脚步的速度，而致身体落在助行器后面，这样就产生了前倾的姿势[10]。

我们发现，前倾姿势的出现可能与生物力学变化有关[10-11]。①正常行走时，来自双侧下肢的躯体感觉传入信息将逐渐转变为来自上肢(通过AAD脚)、下肢的三方(手杖使用者)或四方(助行器使用者)躯体感觉传入信息。②正常站立时位于双脚间的身体重心支持面，改变为双脚与手杖脚之间的平面(手杖使用者)或双脚与助行器四脚/轮之间的平面，AAD使用者有身体向前外侧倾向于手杖侧(手杖使用者)或前倾(助行器使用者)，使重心落在“扩大的”身体重心支持面中心的趋势，以便在行走时获得所需的动态平衡。③行走中AAD的使用使上肢分担了部分下肢的负重，导致全身重量由上下肢共同承担，而不是仅仅由下肢承担，这样下肢将因负重减少而出现一定程度的功能退化。总的来说，行走时的前倾姿势会让老年AAD使用者处于失去平衡的风险中；当同时伴有其他方面的AAD问题，如高度不正确、两轮助行器和手杖的手柄/橡皮帽/网球垫/防滑垫松弛、3/4轮助行器的制动松弛时，跌倒的风险将会增大[10-11]。

3 AAD对老年人使用者产生的不良影响

研究中我们发现，AAD的使用对老年人的心理、平衡及步态等方面会产生一些不利的影响。①AAD使用者对跌倒的恐惧大于未使用过AAD的老年人，曾经跌倒过的老年AAD使用者对跌倒的恐惧明显大于未跌倒过的老年人AAD使用者[17]。②通过测力板平衡系统，我们对带轮助行器使用者(使用AAD 2个月或以上，每天使用时间不少于半天的老年人)与潜在带轮助行器使用者(在过去3个月内已经历1次或以上跌倒，或因医生、家人的建议或自己认为需要而考虑过使用带轮助行器的非手术住院老人)之间进行平衡测试，发现前者的身体摆幅度明显大于后者，提示带轮助行器使用者较潜在使用者的平衡控制能力差[18]。③在GaitRite Walkway的测试表明，使用带轮助行器行走，被观察者会逐步产生以下步态变化：低步速、低步频、小步长、站立期加长和摆动期缩短，而且似乎使用AAD时间越长越容易出这种新的步态[19]。

正常步态是神经中枢整合肢体的运动信息，协调上下肢的运动完成的[20]。使用AAD行走时，肢体的运动信息发生很大变化，上下肢交替运动的节奏被改变(手杖使用者)甚至消失(助行器使用者)，手臂在失去平衡(如湿滑的地面行走)时的保护性反应动作也被抑制[10-11]。

综上所述，老年人对于AAD的使用在主观上和客观上都确实存在着一系列问题，这些问题将成为老年人跌倒的潜在危险因素，必须引起老年人和老年康复医务工作者的重视。

医疗专业人员在防止老年人跌倒中的作用应该也正在越来越受到人们的重视[21-22]。应加强康复医务工作者与临床医生(尤其是老年病科医生及全科医生)的相互沟通和在有关老年人使用AAD的知识培训方面的合作；医疗从业者，如物理治疗师或护理人员在使用AAD的患者常规来访时应对AAD进行定期检测；由物理治疗师、作业治疗师或护理人员定期在老年生活居所提供相关的社区AAD教育咨询服务。

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Assessment of Using Assistive Ambulatory Device among Older Adults in America

QIU Qi-xiang,WANG Xiao-min,LIU Hao.Gannan Medical University,Ganzhou 341000,Jiangxi,China

This paper analyzed the problems existing with the usage of assistive ambulatory devices(AADs)among older adults in America and proposed solutions to improve these problems.The effects of AADs－walker,rollator,and cane－on gait and posture of older adults were assessed.Also,the relationships between AAD usage,fall occurrence,and why older adults continue to fall despite use of AADs were analyzed.It was suggested that in order to prevent from falls among older adults in the community routine assessment and training in correctAAD use should be performed.

older adult;falling;assistive ambulatory device;cane

R496

A

1006-9771(2014)01-0085-03

2013-06-05

2013-07-02)

1.赣南医学院，江西赣州市341000；2.University of North Texas Health Science Center,Fort Worth 76107。作者简介：邱启祥(1973-)，男，江西抚州市人，硕士，副教授，主要研究方向：老年人防摔倒，脑卒中的物理康复。通讯作者：刘浩。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.01.024