基于ICF的骨质疏松健康教育的架构与方法

王会儒，陈文华，余波，周文萍，范铜钢，虞定海

骨质疏松症(osteoporosis,OP)的患病率随着人口老龄化的进展而逐年上升，现代社会不健康生活习惯更使这一传统老年疾病日益呈现低龄化趋势[1]。从整体角度分析个体功能，运用一种跨学科的语言制定框架，将会有益于对骨质疏松患者健康宣教及运动康复计划的制定与实施。世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)实现了用统一的国际化和标准化语言描述个体和社会水平上与健康状况相关的功能类别，为综合分析身体、心理、社会和环境因素提供了一个有效的系统性工具。它可以应用于保健、社会保障、就业、人权、科学研究、制定计划和政策、教育和训练以及经济和人类发展等各个领域[2-4]。本文根据ICF有关功能和残疾理论与方法，结合当前骨质疏松症干预研究的热点，探讨构建骨质疏松健康学校模式的功能与意义。

1 骨质疏松健康教育是重要的健康干预方法

据我国部分省市的统计，50岁以上人群中，骨质疏松症总患病率为15.17%，60岁以上老年人骨质疏松症发病率约为59.87%，每年骨质疏松症并发骨折的发病率约为9.6%，并有逐年升高的趋势[5]。骨质疏松的危害性主要在于其并发的骨折，即骨质疏松性骨折[6]。目前临床上还没有安全有效的根治骨质疏松症的方法，因此，正确认识骨质疏松症并及早预防是重中之重[1]。骨质疏松预防需要从高危人群开始，骨质疏松的运动干预需要长时间坚持，同时配合健康教育。其难点在于如何扩大锻炼人群的规模，以及如何增加锻炼人群的依从性。综合干预骨质疏松的理想模式是成立骨质疏松健康学校，但是具体模式的构建和实施，仍需后续研究解决[7]。

2 基于骨质疏松症ICF核心分类量表综合版和简明版的相关功能分析

ICF是WHO核心分类之一，首次在健康架构下建立功能和残疾的术语、分类和编码标准。它将与功能、残疾和健康有关的因素进行了系统分类，这种分类系统从身体、个体和社会3个层面对身体功能与结构、活动与参与，以及功能与残疾发生的环境进行分类[4]。ICF提出的综合性交互作用的功能和残疾模式为残疾和康复领域的应用奠定新的理论和方法论基础，并为现代康复科学教育和研究提供了新的知识管理工具。国际社会已经将ICF作为康复科学发展的基础，根据人类功能与残疾的分类体系，构建新的康复教育学科体系和康复教育课程体系[4]。来自7个国家的15个专家共同合作，通过德尔菲法[8]、系统评价[9]以及经验性的数据搜集[10]，制定出骨质疏松症ICF核心类目的第一个版本，即WHO认定的骨质疏松症ICF核心分类量表综合版和简明版[11]。其中综合版共69条，包括身体功能15个类目，身体结构7个类目，活动和参与21个类目，环境因素26个类目[12]；简明版包括身体功能部分4个类目(痛觉、情感功能、肌肉力量功能和关节活动功能)，身体结构2个类目(下肢的结构和躯干的结构)，活动和参与3个类目(步行、娱乐和休闲和举起和搬运物体)，环境因素3个类目(个人消费的用品或物质、卫生专业人员和卫生的服务体制和政策)。见表1。

表1 骨质疏松相关ICF类目

在身体结构方面，国内调查显示，因原发性骨质疏松症患者胸腰椎压缩性骨折多发，s760躯干的结构在受访者中调查频次最高；s750下肢的结构，也因多数原发性骨质疏松症患者病变累及股骨颈、股骨远端和膝关节等，有较高的入选频次[13]。在躯干结构方面，脊柱起着主要的支撑作用，表现以较少的椎间关节活动支持大量的躯干运动。国外针对绝经后骨质疏松的研究发现，骨质疏松人群无论是否并发椎体骨折，均可能出现腰背部的伸肌力量减弱[14]、关节活动范围受限以及椎旁肌活动受限[15-16]。由单一椎体骨折引发的骨形状变化改变了椎体表面压力和剪切力分布，进而影响到脊柱的整体形态。绝经后女性应在骨密度下降之前采取主动措施，维持正常的躯干结构[17]。

在身体功能方面，刘杰等的调查显示，b280痛觉在调查中出现的频次达94%，其次是b740肌肉耐力功能和b730肌肉力量功能；78%的研究对象认为，适应持续体力消耗的功能，即b455运动耐受功能因原发性骨质疏松症受到不同程度的损伤；58%的研究对象认为b134睡眠功能因夜间全身骨骼疼痛或腰背痛受到不同程度的损伤，表现为入睡困难，夜间因疼痛醒来，睡眠周期性严重紊乱等；56%的研究对象认为，因其对原发性骨质疏松症疾病认识不足，加上恐惧跌倒等原因，在b152情感功能方面会表现出情绪低落、孤独感、心情沮丧、为小事感到不安、害怕将来成为完全依赖别人的人等；52%的研究对象因原发性骨质疏松症出现粘连性肩关节囊炎等疾病影响b710关节活动功能；肌肉无力、负荷增加时疼痛加重等原因影响b770步态功能，而老年男性因良性前列腺增生症的高发病率易导致b6202小便控制能力下降[13]。

活动是由个体执行一项任务或活动，参与是投入于生活环境之中。原发性骨质疏松症患者严重时会出现翻身、起坐及行走困难。d415保持一种姿势和d430举起和搬运物体困难的调查频次占80%。60%的研究对象认为，原发性骨质疏松症使得自己不能通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身，导致d455到处移动受限；56%的研究对象表示出现坐下和站起以及床上、床下转移困难(d410改变身体的基本姿势)。其他活动受限还包括d470利用交通工具、d640做家务、d620获得商品和服务受限等；而对于绝经后骨质疏松引发椎体骨折，功能受限往往表现为从椅子上坐起、弯曲身体困难，躯干活动范围的不对称，步行速度减慢以及腰背部伸肌力量减弱等[18]。

在环境因素部分，WHO骨质疏松症ICF核心分类量表综合版包含26个类目。而在刘杰的调查中仅有e150公共建筑物用的设计、建设及建筑用品和技术入选环境因素中的障碍因素；有利因素中，e570社会保障的服务、体制和政策因研究对象绝大多数为老年人，多享受政府的老人补助及退休金等保障而入选[13]。对于老年人而言，除了尿频、尿急、尿失禁等情况会增加非创伤性骨折和跌倒等风险之外，夜间如厕、去卫生间的路径等环境因素也与跌倒风险紧密相关[19]。

3 基于ICF架构的针对骨质疏松障碍的健康教育

3.1 骨质疏松健康教育的主要意义

健康教育是医疗卫生服务中最有效、最节省、效率最高的手段，形式多样的健康教育活动有利于居民增加卫生知识、培养良好的卫生习惯、改变不良卫生行为等[20]。因此对骨质疏松患者进行健康宣教是健康学校的首要任务。

针对骨质疏松患者的文化程度及学习能力不同，选择不同的干预方法。首先向患者讲解骨质疏松的发生与长期缺乏多种维生素、各种微量元素和钙镁，过量摄入高脂肪高蛋白食物，以及缺乏适当的运动等生活方式密切相关。强调保持健康的心理状态，面对现实，树立战胜疾病的信心，避免其出现恐惧心理，从而在情感功能方面(b152)给予患者支持。对大学、高中文化程度的患者发放科普宣传资料，普及骨质疏松症及其并发症骨折等相关知识，加强患者对疾病本身的认识；对文化程度低、接受能力差者用通俗易懂的语言耐心讲解，反复进行指导，直至患者完全理解。指导患者正确对待疾病，告之骨质疏松症是一个慢性疾病，需要长期进行饮食、运动调理以及药物治疗，需要有恒心、耐心，要有顽强的意志。采取与患者进行交谈、沟通的方法，使其了解病情、预后，解除顾虑。同时介绍以往患者的恢复情况，帮助其树立起战胜疾病的信心。

3.2 骨质疏松运动干预的主要内容

原发性骨质疏松症发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端[21]。重度骨质疏松患者可有身高缩短、驼背、脊柱畸形和伸展受限等体征和症状出现。胸椎压缩性骨折致使胸廓畸形，甚至影响心肺功能。且多数老年患者因并发慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病，呼吸功能受损。对于这类人群，到健康学校接受针对性的康复训练至关重要。可以由康复医生与运动养生领域的专家共同研发不同层次的骨质疏松康复操。

针对肌肉耐力功能(b740)、肌肉力量功能(b730)、运动耐受功能(b455)、关节活动功能(b710)、步态功能(b770)以及活动受限(d410～4640)等问题，骨质疏松健康学校可根据患者的具体情况制定个体化的运动康复方案。病情较轻、体质较好的患者，可采取跑步、乒乓球、羽毛球等形式，也可借助某些健身器材，如跑步机、划船机等进行锻炼；对于体质较差的患者，可采取散步、慢跑、太极拳、气功、骨质疏松防滑操等适合中老年人的柔软、舒缓的运动。通过有节奏、持续的呼吸运动，可使人体获得更多的氧，并加以充分地运用，同时给予全身负重关节以持续性的刺激。运动过程中应循序渐进，经过一阶段的锻炼，再根据各自的条件和习惯缩短或延长时间，或适当加大运动强度和运动量。病情较重或体弱者，运动时间和量应酌情减少。

3.3 骨质疏松功能障碍与健康生活方式的构建

Hoidrup等对17,379名男性和13,393名女性进行的队列研究发现，吸烟者发生髋部骨折的相对危险度显著高于不吸烟者，RR分别为1.36和1.59，且其RR值随吸烟时间延长及吸烟数量提高而有显著提高的趋势[22]。Rapuri等对489名绝经后妇女进行为期3年的队列研究发现，每天摄入咖啡因＞300 mg的妇女，椎骨骨量丢失率显著提高[23]。为此，应教育患者戒除烟酒，适量饮茶及咖啡，减少碳酸饮料，保持健康的生活方式。骨质疏松健康学校的主要工作，就是在健康教育的基础上，指导并监督患者改善不良的饮食及生活习惯，围绕ICF相关的活动项目及环境因素项目，给予积极的引导。

3.4 骨质疏松健康教育与其他干预的结合方式

健康教育、健康管理在骨质疏松等慢性病干预中的作用得到越来越多的重视。慢性病健康管理是指组织慢病专业医生及护理人员，为患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓疾病进程、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[24]。健康管理能充分利用社区的各层次医疗服务资源，帮助居民识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理[25]。骨质疏松多发于中老年人群，尤其是离退休群体，而基层社区是这一年龄段人群活动的主要场所。有研究通过筛查社区骨质疏松高危人群，在给予绝经后女性骨质疏松高危人群合理补充钙和活性维生素D，并结合适量户外运动的同时，开展健康教育，营养、生活方式等综合社区的干预模式[26]。

基于ICF的骨质疏松健康学校能够充分发挥社区的服务功能，将健康管理的理念和方法融合到社区卫生服务中。作为联系医患的纽带，为专业医生及护理人员实施医疗干预、判断干预效果提供统一标准的ICF框架，以及便捷的场所；并纠正现有社区健康教育所出现的一些问题，如手段单一，以阅读健康宣传资料为主；方式简单，居民参与率不高；医疗配套资源不足等。

3.5 针对骨质疏松开展的社会保障与服务政策与服务提供

原发性骨质疏松症跌倒及其危险因素包括光线暗、路上障碍物、地毯松动、卫生间缺乏扶手、路面滑等。因此健康学校及时评估这些危险因素，对于制定跌倒及骨折的预防策略有重要意义[27]。可指导骨质疏松患者在障碍环境中，充分利用身边可扶靠的物体及助行器等，完成转移及日常活动。骨质疏松患者认为，除了医院的各个建筑物出入口、设施、楼梯设计能考虑到借助轮椅及助行器的原发性骨质疏松症患者使用外，道路和其他公共场所仍需进一步改善。这需要整个社会提高对骨质疏松患者的关注，给予他们更多的理解和帮助；也需要政府在交通运输、社会保障与卫生的服务/体制和政策(e540、e570及e580)方面给予更多的政策支持，社区在(e150)包括楼宇建设、公共设施方面加以调整和配合。骨质疏松健康学校作为患者直接面对的渠道，在推动政府和社会提供相应的政策与服务、促进信息双向沟通等方面具有有益的作用。

综上所述，基于ICF的身体功能和结构评定可以获得广泛、系统的身体功能与结构评价。骨质疏松健康学校结合运用ICF理论模式，以患者健康状况为基础，充分考虑患者的身体功能、身体结构、活动参与和环境因素的综合影响，医院与社区互动，健康教育与运动干预互补，整合健康管理的内容，将有利于对骨质疏松患者进行系统的评估、全面的健康宣教并制定有效预防骨折的措施，以及选择最优的康复策略，增强患者自我康复锻炼的信心。

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