老年心力衰竭95例临床分析

宋芙荣 孙鸿彬 彭旭辉 郭改平

（河南省平顶山市第二人民医院，467000）

老年心力衰竭95例临床分析

宋芙荣 孙鸿彬 彭旭辉 郭改平

（河南省平顶山市第二人民医院，467000）

目的 探讨老年心力衰竭的诱因、伴发疾病和临床特点，以提高疾病的诊断和治疗水平。方法 对近年来收治的95例老年心力衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，记录发病诱因、伴发疾病和临床症状等。结果 老年心力衰竭临床表现不典型，呼吸道感染、心肌缺血、心律失常是主要诱因，病因中多病因占80.1%，双病因占51.0%。结论 老年心衰患者多数有多个诱因和多个伴发疾病，临床上在积极纠正心功能的同时治疗其他伴发疾病。

心力衰竭；老年；临床分析

心血管疾病是全球范围内造成死亡的最主要原因，严重地危害着人类的生命和健康[1]。而充血性心力衰竭（简称心衰）作为各种心脏病发展的严重阶段，正在成为本世纪最重要的心血管病症。有研究指出，慢性心力衰竭是目前心血管疾病中发病率仍不断上升的疾病，病死率较高，且发病率随着年龄的增加而升高[2]。选择我院2010年6月—2013年6月期间住院的95例老年心力衰竭患者进行临床分析，探讨心力衰竭的诱发因素、伴发疾病和临床表现，为老年心力衰竭预防和治疗提供更多临床依据。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2010年6月—2013年6月期间住院诊断为心力衰竭的患者95例，其中男55例、女40例；年龄60～89岁，平均（78.5±5.6）岁。心衰诊断标准参照《2008年欧洲心力衰竭诊治指 南 解 读 》[3]。根 据 美 国 纽 约 心 脏 病 协 会 心 功 能(NYHA)分级标准诊断为：心功能Ⅱ级25例、心功能Ⅲ级41例、心功能Ⅳ级29例。基础心脏病：冠心病44例、风心病17例、扩张型心肌病14例、高心病13例、其他心脏病7例。

1.2 诱发因素 呼吸道感染46例（占43.7%），心肌缺血39例（占41.05%），心律失常25例（占26.32%），劳累和（或）激动20例（占21.05%），电解质紊乱5例（占5.26%），液体潴留7例（占7.36%），血压控制不良2例（占2.11%），肾功能不全3例（占3.16%），贫血2例（占2.11%），甲减1例（占1.05%），药物使用不当4例（占4.21%），诱因不明5例（占5.26%）。

1.3 临床表现 95例患者中，呼吸困难64例（占67.37%）；肺部感染25例（占26.31%），多表现为咳嗽、咳痰、气喘，少数可伴有发热；心律失常65例（占68.42%）；以消化系统改变，如表现为食欲下降、疲乏、无力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状15例（占15.7%）；以精神行为改变，如出现意识恍惚、精神萎靡不振、表情淡漠、语言错乱、头痛、嗜睡、烦躁等早期精神行为异常改变9例（占9.47%）；双下肢浮肿24例（占25.26%）；全身浮肿5例（占5.26%）。

1.4 辅助检查 全部病例都进行了X线或胸部CT检查：71例（占74.73%）结果表现为肺纹理增粗、紊乱；心影增大65例（占68.4%）；肺淤血16例（占16.8%），其中伴有胸腔积液14例（占14.74%）。心脏彩超：72例（占75.79%）射血分数（EF）值0.21～0.40，心包积液8例（占8.42%）。血浆B型尿钠肽（BNP）≥300 pg/mL者77例（占81.05%）。心电图：窦性心动过速65例（占68.42%），ST-T改变42例（占44.21%），肢导低电压32例（占33.68%），心房颤动28例（占29.47%），阵发性室上性心动过速3例，室性早搏9例，房性早搏6例。

1.5 治疗与转归 入选患者均经常规抗心衰治疗如休息、吸氧、限盐、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、地高辛及血管扩张剂等，合并心律失常者纠正心律失常，根据病情给予抗感染、降血压、降血糖、降脂、纠正水电解质失衡及治疗原发病。患者的平均住院时间为（15.1±10.2）d。92例病情缓解出院，3例死亡。

2 讨论

老年心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种可导致心衰疾病的严重阶段[4]。欧洲心脏病学会（ESC）近年来通过对51个国家的统计发现，在普通人群中，心衰的总患病率为2%～3%，而在70～80岁的老年人群中，则高达10%～20%[5]。随着老年社会的到来，我国与发达国家的慢性心力衰竭患病率逐年增加。由于该病症状的不断加重造成反复住院，在＞60岁的人群中，患病率高达6% ～10%[6]，5年病死率高达＞50%[7]，是导致老年人入院最常见的原因之一。

2.1 临床特点 本文通过对95例老年心力衰竭患者临床资料进行分析，发现老年心力衰竭有如下几方面特点。

2.1.1 病因复杂 老年心衰病因复杂，冠心病占比例最高，其次是风心病、扩张型心肌病、高血压心脏病及其他心脏病如瓣膜病、慢性贫血、甲状腺功能异常等。

2.1.2 诱因多样化 本资料显示，呼吸道感染、心肌缺血、心律失常是主要诱因。心律失常中最常见的是心房纤颤、房扑、房颤等快速型心律失常，常常诱发和加重老年心衰。常见诱因还有过度劳累或情绪激动；长期服用利尿剂导致的电解质紊乱或因其他疾病大量输液或输液速度过快等。一部分患者不规律服药、擅自停药、漏药或自行加药、血压控制不良等也可导致心衰复发。临床上还见到极少部分患者长期患肾功能不全、贫血，若出现浮肿优先考虑是肾脏疾病导致的，忽视了心衰的存在，从而导致心衰加重。老年心衰可伴有其他疾病如甲亢、甲减、慢阻肺、糖尿病等，均可诱发或加重心衰。精神因素在心衰中也不可忽视，极少部分患者不能正确认识疾病，过度依赖医院，一旦出院，担心疾病发作，则长期处于恐惧状态，过分焦虑、失眠，从而诱发心衰。积极控制诱因，是减少心衰发生的关键因素。

2.1.3 临床表现不典型 老年人由于生理性老化，基础病多，发生心衰时可能导致临床表现不典型，缺乏特异性[8]。轻者可能只有头晕、心悸、乏力、纳差、衰弱等非特异性表现，这可能与心排出量减少导致组织灌注不足有关。有些患者既往有慢阻肺史，一旦出现呼吸困难，常易误诊为慢阻肺或肺炎。部分心衰患者表现为精神症状，如意识恍惚、精神萎靡不振、表情淡漠、语言错乱、头痛、嗜睡、烦躁等早期精神行为，此可能为老年心衰的独特表现[9]。可能与心衰后心缩无力，从而使脑供血不足有关。部分患者出现全心衰，可以消化道疾病为主要表现，如食欲下降、疲乏、无力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，从而易误诊为胃炎、肠炎等。临床上还见到部分患者，以浮肿为首发症状，考虑是肾脏疾病导致的，从而忽视了心衰的存在。老年人常有多种疾病并存，而各种疾病间的相互影响可掩盖加重心脏病的症状和体征，导致临床表现多不典型。由于老年患者症状不典型，一旦出现咳嗽、呼吸困难、乏力、食欲减退、头晕甚至精神异常都应考虑到心衰的可能，及时到医院行心脏彩超、心电图、BNP等检查，以防漏诊或误诊。

2.2 治疗中应注意的问题

2.2.1 积极去除诱因

2.2.1.1 控制感染是治疗心衰的重要环节 呼吸道感染是老年心衰最常见诱因。老年人有自身的临床特点，如呼吸道纤毛运动能力下降，易致呼吸道分泌物容易积聚，使呼吸道黏膜上皮受损，免疫球蛋白A分泌减少，加之巨噬细胞吞噬功能减退，造成呼吸道防御功能减退。老年患者咽喉反射降低，胃内容物和咽喉部分泌物易吸入气管内，带入病原微生物或理化因子而诱发呼吸道感染[10]。呼吸道感染后加重肺淤血，感染引起发热使代谢亢进，增加血液循环负担[11]。细菌感染时大量内毒素释放入血，患者体内的肿瘤坏死因子水平增高，通过诱导一氧化氮合成酶表达，一氧化氮介导，心肌收缩异常，产生负性肌力作用，从而加重心衰。

2.2.1.2 重视心肌缺血、心律失常的治疗 心肌缺血、心律失常也是加重心衰的常见原因。老年人由于冠状动脉储备能力下降，心肌缺血时易发生心内膜下或小灶心肌梗死，心肌收缩力下降，从而诱发或加重心衰。心律失常，尤其是房颤，一旦发生，患者的心功能将下降30%，使心搏出量减少，心脏指数下降，左室顺应性降低，致心衰反复，经久不愈[12]。

2.2.1.3 积极控制高血压 血压升高使左室负荷过重，从而可诱发急性左心衰。故应积极控制血压，将血压降至目标水平，定期监测血压。

2.2.1.4 避免过度劳累和情绪激动 过度劳累和情绪激动增加心率及交感神经活性，增加心脏负荷，影响心肌代偿功能。故应限制活动，避免劳累及激动，必要时适当镇静。

2.2.1.5 纠正电解质紊乱 使用利尿剂是控制心力衰竭的必要措施。长期食用低钠饮食并且利尿剂不间断使用者，加之患者进食少，继发性醛固酮分泌增加等因素的影响，易发生低钾、低镁、真性低钠血症。由于心功能受到低钠血症的影响，从而降低了左室射血量，延长了纠正心力衰竭的时间，也提升了病死率[13]。因此，应用利尿剂时，应注意监测电解质，及时纠正电解质紊乱。

2.2.1.6 加强自我护理 患者应按时服药，定期测量体重，限钠。有研究表明，在导致心力衰竭患者再次入院的因素当中，自我护理知识缺乏和未按照慢性心力衰竭自我护理的要求去做是很重要的因素。如未限制饮食中钠盐的摄入，未每日测体重和未按时服药是其疾病复发、加重的主要诱因[14]。2.2.2 积极治疗原发病 如改善心肌供血、控制血压，控制血糖等。

2.2.3 根据病情酌情应用洋地黄制剂 在使用洋地黄药物时，应注意剂量，同时定期监测洋地黄血液浓度，防止发生洋地黄中毒。应用利尿剂时应注意电解质紊乱的发生，临床上可根据体重改变及水肿消退情况来判断利尿是否恰当。血管扩张剂应用时注意监测血压，防止血压过低诱发心脑等部位供血不足，从而抵消药物的作用。合理使用ACEI、β受体阻滞剂，此类药物应用的基本原则应从小剂量开始，逐渐递增，直达到目标剂量，剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。我们使用这两种药物的经验是，只要根据体重及水肿消退情况来判断利尿剂使用合理，无液体潴留加重情况，每5～7 d后剂量加倍，直到目标剂量是安全的。同时注意药物副作用。

2.2.4 重视营养及精神因素 多数老年人消化功能衰退，同时心衰时有胃肠道淤血及功能紊乱，结果患者常伴有营养不良、水钠潴留、组织水肿，加重了心衰，形成恶性循环。故对明显营养不良的患者，应积极加强营养。同时，精神因素也是老年高血压合并心衰的重要危险因素。SHEP研究显示，抑郁症使患有单纯收缩期高血压的老年人发生心衰的风险显著增加。

2.3 预防 规范服用抗心衰药物（利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、血管扩张剂）的基础上，避免以上诱发因素，才能有效预防慢性心衰急性加重，并延缓心衰患者进入心脏终末期。

总之，临床医生应认识不同阶段心衰的病理生理过程及临床表现，尤其对老年患者，首先应从预防入手，控制心血管疾病的高危因素，加强基础疾病的诊治，延缓或阻止疾病进展，同时了解老年心衰的病变特点，关注不典型症状，减少诱因，及时正规进行心衰治疗，从而减少再住院率及病死率。

[1] 中华医学会心血管病学分会．2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1096．

[2] 刘文铠，胡松亮，郭湖坤．老年慢性心力衰竭320例的病因与治疗分析[J]．中国社区医师：医学专业，2010，12(20)：28-29．

[3] 宗文纳，卢新政．2008年欧洲心力衰竭诊治指南解读[J]．心血管病学进展，2009，30(1)：4-6．

[4] 王士雯，星海云．老年人多病因心力衰竭：多病因和合并疾病在老年心力衰竭发生和发展中的作用[J]．中华老年多脏器疾病杂志，2007，12(6)：373-375．

[5] Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guide-lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)[J]. Eur J Heart Fail, 2008, 10(10): 933-989.

[6] 张育民．普代他汀短期治疗对慢性心衰患者心功能的影响[J]．上海医药，2004，25(6)：275-276．

[7] 尹芸兰，赵水平．充血性心力衰竭患者血清C-反应蛋白的变化及辛代他汀的干预作用[J]．中国医师杂志，2003，5(9)：1225-1226．

[8] 余玛丽．心力衰竭21例误诊原因分析[J]．临床误诊误治，2010，23(6)：542-543．

[9] 郭海林．老年人心力衰竭首发症状误诊原因分析[J]．医学理论与实践，2006，19(2)：163-164．

[10] 刘容．112例老年肺部感染患者临床分析[J]．检验医学与临床，2010，7(12)：1223．

[11] 康维强，宋达琳．老年心脏病学[M]．北京：科学出版社，2007：300-304．

[12] 黄梅芳，沈元红，徐文蔚，等．老年难治性心衰50例临床分析[J]．实用老年医学，2002，16(6)：325．

[13] 苏丽军．慢性心衰合并低钠血症54例临床分析[J]．中国实用医药，2010，5(26)：102-103．

[14] 胡运秋，谭坚铃，曾迅，等．慢性心力衰竭患者自我护理认知的调查[J]．家庭护工，2008，6(20)：474-475．

1672-7185（2014）04-0022-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.014

2013-11-14）

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