运用疾病诊断相关组理论规范中医病历书写

王文霞，李亚梅

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

规范医疗行为能提高医疗质量。如何规范、从何处入手仁者见仁、各有不同，病历是一个切入点。疾病诊断相关组(DRGs)理论在国外引入医疗保险付费制后，起到了控制医疗费用增长、提高医院运营能力的作用。研究DRGs 理论，分析影响DRGs 分组的因素，结合某医院某一病种病历首页信息填报及病历的内容，寻找缺陷和不足，分析产生的原因，提出改进的措施，规范病历书写和医疗行为，提高医疗质量，为不远的将来按照DRGs 付费提前做好准备。

1 疾病诊断相关组理论

疾病诊断相关组(DRGs)理论是一种新型的住院病人病例组合方案，主要用于对医院进行科学评价。依据是病历，在此基础上结合预付费制度(PPS)，将传统的住院费用支付方式改为按诊断分类预定额付费制(DRG-PPS)，这项改革于1983年在美国正式实施，减缓了医疗费用的增长速度，缩短了平均住院日。此后，许多国家先后引进这项措施，并结合本国的国情加以实施，均有不同程度的收获，对世界范围的医疗费用控制发挥了重要作用。DRGs 包含三层含义：第一，它是一种病人分类方案，核心思想是将具有某一特征的病例归为1组，便于管理；第二，DRGs分类的基础是病人的诊断，然后再考虑病人的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；第三，DRGs把医院给病人的治疗和所发生的费用联系起来，为预付费的实施提供了依据。DRGs能够引导医院合理地利用医疗卫生资源，提高医疗质量。从中我们不难看出，病历在DRGs的实施教程中占据非常重要的地位。病历是基础，病人的诊断、年龄、术式、并发症等其他因素共同决定病例组合和费用。

DRGs在国外应用了20余年，与其他付费方式比较，是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，起到控制医疗费用增长、提高医院管理水平的作用[1]。

如果撇开DRGs，仅仅从病历书写要求的角度看待病历，病人的诊断、年龄、术式、并发症等因素可以说都是独立的，应用DRGs理论并将病历中的诸多因素结合起来看待，站到一个更高的层面上去分析问题，将看似无关的因素综合起来分析病历，所以我们可以将DRGs理解为一种理论、一种规范。在这样的理论的指导下，能够加深对病历重要性的认识，从而认真书写病历，提高病历质量。

2 病历对于DRGs实施的作用

DRGs是将病人分成不同的组别，分类的基础是病人的诊断及其他内容，这些信息在病历首页上都能提取。病案首页浓缩了病案中最重要的内容，其中最主要的是患者的诊疗信息[2]，主要诊断又是重中之重。可以这样理解，首页中的主要诊断对于病人DRGs分组起到了决定性作用，病历的作用不言而喻。2011年北京市有6家医院率先进行试点，按照DRGs付费，一旦条件成熟就会在全市进行推广使用。为此，我们必须规范病历特别是首页的书写，为DRGs付费制度的实施做好准备工作。要想规范首页的书写，就必须先找出容易出错的地方，摸清自己的底细，这样改正起来才有的放矢。

通过检查某医院2009年出院病历中病种排名第一位的脑梗死病历首页信息及病历相关内容，重点检查主要诊断的选择正确与否、病人病情严重程度描述情况(并发症、合并症情况)、核心制度落实情况、诊疗规范程度、费用情况、ICD-10编码情况等，找出病历中存在的不足，分析问题出现的原因，提出改进措施，规范医疗行为。

3 病历中存在的问题

3.1 主要诊断的选择

脑梗死、脑梗死恢复期、脑梗死后遗症期混淆在一起，概念不清，发病1年以上仍诊断“脑梗死”。另外用症状作第一诊断，如左侧肢体活动不利、右颈内动脉系统、脑梗死(第1次住院，发病当天住院)，应把脑梗死作为第一诊断；脑梗死病人第二次住院，主要治疗中风失语的，仍把脑梗死作为主要诊断，此时应将失语作为主要诊断；还有脑梗死合并其他疾病，且其他疾病花费的精力更多，仍用脑梗死作为第一诊断。另外，在中医诊断方面，复中风和中风混淆，中风没有区分是中经络还是中脏腑。主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断，

3.2 关于病人严重程度的描述

如伴有心功能不全的未写清心功能几级，伴有糖尿病的漏写了诊断，或者未写清糖尿病分型，还有的未写糖尿病并发症等。

3.3 核心制度落实情况

三级医师查房没有按时完成；病程记录书写时限与病重程度不符，开了病重通知，3 d记1次病程；交接班制度落实不到位，换了主管医生未交接班记录；疑难病例讨论内容形式化。

3.4 费用情况

医嘱开会诊了，没有会诊记录；开病重了，病程未记录。

3.5 ICD-10编码

编码不准确，如脑干梗死、小脑梗死写成脑梗死，有特异性的诊断就不要写笼统的诊断。

3.6 其他

出院小结未交待清楚出院注意事项，多长时间复诊，病人出院时情况，肌力恢复程度，没有客观指标。

4 分析原因及改进措施

4.1 原因

思想上重视程度不够，因教学医院学生比较多、周转快，大多数病历都是学生书写，老师疏于把关，进科之后未系统地进行病历书写的培训。病历的质量没有与实习的成绩挂钩。学生认为写病历是在替老师、替医院干活儿，其实不然。写病历的过程是思维、分析的过程，是将望、闻、问、切四诊所得资料，经过大脑的深加工之后才能跃然纸上，遇有不明白的内容还要查阅资料、请教老师，这个过程是理论、实践结合的过程，是分析的过程，更是知识能力不断提高的过程。

4.2 改进措施

4.2.1 带教老师言传身教 学生的问题反映出来的是老师的问题。学生进科之后，科里要对学生进行病历书写的培训，可贯穿于日常工作中，如新病人来了之后，如何问诊、如何查体、如何写主诉、如何写现病史等都要教给学生，让学生通过真实的病例有感性的认识，再通过查资料加强理论知识的学习。老师查房的同时，要翻阅病历、讲评病历，发现问题及时改正。经过日积月累，一定会提高病历质量。

4.2.2 编码人员学习沟通 病案首页的编码工作虽然医生来做，但医生毕竟没有专门学过疾病分类编码知识，而编码人员系统学习过，有责任认真检查核对，翻阅病案；但编码人员医学知识欠缺，遇有不懂的疾病可以向医生请教，不断学习，加强沟通，提高编码正确率。疾病分类编码准确是诊断相关分组(DRGs)的保障[3]。

4.2.3 病案管理部门沟通反馈 作为病案管理部门，发现问题要及时反馈，及时与科里医生沟通，杜绝类似问题的再次发生。要经常在全院的医疗质控会上进行病历问题讲解，以病历作为突破口，通过病历质量的提高来提升医疗质量。

4.2.4 医疗管理部门强化制度 作为医疗管理部门，要制定切实可行的管理制度，让制度管人，并经常督促执行情况使之制度化、常态化。规范医疗行为，提高医疗质量。

5 总结

DRGs付费是国际上比较认可的一种医疗付费方式，其实施是一项涉及多个部门的系统工程，按DRGs付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息，如病案信息不准确、出院诊断错诊漏诊和编码错误率比较高、疾病诊断和治疗随意性比较大，都会增加按DRGs付费实施的难度[4]。运用DRGs理论开展对医院医疗质量的评价，对病历质量提出了更高的要求，通过学习、研究疾病诊断相关组(DRGs)理论，深刻领会DRGs分组原则；找出病历中存在的不足，分析原因，不断改进，DRGs是通过病历首页的信息作为依据，我们依据这样的理论是为了规范病历书写，规范医疗行为，提高医疗质量。

[1] 朱士俊，鲍玉荣． 医疗费用支付方式改革—DRGs简介[J]．中华医院管理杂志，2006，22：664-665.

[2] 焦建军．病案首页主要诊断的选择[J]．中华医院管理杂志，2011，27(11)：832-834.

[3] 秦安京．疾病分类编码准确是诊断相关分组(DRGs)的保障[J]．中国病案，2007，8(7)：10-11.

[4] 鲍玉荣，朱士俊，郝娟． 按DRGs付费在我国的应用前景分析[J]．中华医院管理杂志，2010，26(10)：721-724.