COPD合并肺结核、肺心病的治疗体会

厍启录 孟伟民

（青海省第四人民医院，青海 西宁 810000）

COPD合并肺结核、肺心病的治疗体会

厍启录 孟伟民

（青海省第四人民医院，青海 西宁 810000）

总结了COPD合并肺结核的治疗原则，治疗时如何选择抗结核药、抗生素、支气管舒张剂，COPD合并心血管合并症和COPD合并心血管疾病患者稳定期的治疗方案。

COPD；肺结核；肺心病；治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人呼吸系统疾病的常见病和多发病，是全球范围内主要的慢性疾病和老年呼吸性疾病的主要死亡原因。我国结核患者位居世界第二位，且随着老年结核病的发病率增高及COPD随年龄的增长合并肺结核的发病率日益增多。老年人结核病发病率增高可能与以下因素有关[1]：①老年人群由于年龄的增长，机体免疫力下降，合并基础疾病多，而 COPD 所造成的呼吸道反复感染，可进一步降低老年患者呼吸道的免疫功能，从而易感染结核；②部分老年患者以前曾感染过结核杆菌，由于糖皮质激素等多种药物的使用，使其免疫功能受到抑制，潜伏在体内的结核病灶再次重新活动；③长期吸烟。

COPD合并肺结核的治疗原则：①对症支持治疗：积极抗感染、化痰及吸氧治疗；纠正贫血及低蛋白血症，加强营养；应用免疫增强剂，提高免疫功能；维持水、电解质平衡；②抗结核治疗：首选不良反应小的药物，强调个体化用药，复治患者应根据药敏试验或选择以往未用过的药物；③积极治疗合并症和并发症；④严格掌握应用糖皮质激素的适应证，尽量以吸入糖皮质激素为主，若需口服或静脉滴注，疗程宜短，避免引起结核感染病灶播散。

1 关于抗结核药的选择

老年人抗结核治疗仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，主要药物包括INH、RFP、RFT、EMB、PZA、1321TH等。因复治病例多，故耐药病例也多。凡是复治病例，需常规行药敏试验，对重症肺结核并发呼吸衰竭应注意是否为多耐药结核菌（MDRTB）所致的肺结核，确诊MDR-TB应根据药敏试验。在药敏试验未报告之前，可根据以往用药史，选择预定方案治疗，待药敏报告结果出来后再酌情调整。由于老年患者肝肾功能减退，代偿能力较差，对药物的耐受性较差，易发生不良反应。且老人血浆白蛋白偏低，游离的药物浓度偏高，易发生毒副反应。而不得不根据患者的个体情况，采取个体化方案化疗。有报道老年COPD合并肺结核病患者以下的抗结核治疗方案，取得了较好的治疗效果：初治患者2HREZ/4HRE，复治患者3PaRftLfxE/6PaRftE；同时，还建议改口服糖皮质激素治疗为吸入性糖皮质激素治疗，以减轻激素不良反应。尹洪云[2]等则建议对于复治肺结核病患者给予3Am(Lfx)HREZ/5HRE方案抗结核治疗，对于体质差或者估计肝肾功能不能耐受者给予个性化方案抗结核治疗，初治为9HR(Rft)E或6HR(Rft)或9HEOfx(Lfx)，复治为9HREOfx(Lfx)方案，并建议药物剂量随患者情况而定，不应与年轻人相同。对MDRTB感染不应采用与耐药品种有交叉耐药的药物，以免影响新方案的疗效。对结核病患者进行直接督导的短程化疗（DOTS），可以提高结核病的治愈率，亦是减少结核并发COPD的重要措施。

2 关于抗生素的使用和选择

应选择重点针对革兰阴性杆菌同时又兼顾阳性菌的广谱抗生素，同时根据药敏试验及时调整用药方案。由于反复感染，抗生素使用频繁、种类多，合并真菌感染的患者呈增多趋势。

3 关于支气管舒张剂的使用

多种因素可诱发慢性阻塞性肺病的急性加重（AECOPD），尽管支气管收缩只是引起气流受限的部分原因，但它是能最快逆转的因素，因此，支气管舒张剂在AECOPD的治疗中起着重要作用。含β2受体激动剂的吸入制剂慎用于有心血管禁忌证的患者。

4 关于抗炎治疗

炎性机制是COPD发病网络的核心环节，因此，抗炎治疗成为COPD治疗环节中的首选治疗。对于AECOPD患者，短期内口服或静脉使用糖皮质激素能够有效改善症状、肺功能，并缩短住院时间。

5 控制性氧疗

氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后，应使PaO2＞60 mm Hg或SaO2＞90%。

6 其他药物治疗

6.1 祛痰药(黏液溶解剂)：应用祛痰药可有利于气道引流通畅，改善通气。氨溴索(沐舒坦)除了促进排痰以外，还可提高抗生素在支气管分泌物中的浓度，具有抗氧化和抗炎的作用[3]。

6.2 抗氧化剂：COPD气道炎症使氧化负荷加重，应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低反复加重的频率。

6.3 免疫调节剂：对降低AECOPD严重程度可能具有一定作用，不推荐作常规使用。

7 针对心血管合并症的治疗

7.1 COPD合并肺心病心力衰竭：①祛除诱因；②呼吸支持；③利尿剂的使用：可小剂量联合应用保钾和排钾利尿剂，根据出人量调整剂量。患者往往排痰不畅，应用利尿剂后应加强气道局部湿化并翻身拍背，促进排痰；④血管扩张剂的使用：硝酸酯类、磷酸二酯酶抑制剂等药物对于扩张肺动脉具有较好的疗效；⑤洋地黄类药物的使用：应选用起效迅速、排泄快的洋地黄类药物。

7.2 老年COPD合并左心衰竭：临床上慢性肺心病患者多表现为右心功能不全，但约20%的患者合并左心功能不全。①利尿剂的应用：COPD并发左心衰竭时病情往往较危重，治疗中会遇到许多矛盾，在治疗过程中应权衡利弊，适度利尿；②补充胶体液问题：COPD并发左心衰竭时常有低蛋白血症，治疗时应注意补充白蛋白或血浆，但白蛋白、血浆扩容效果显著，易诱发或加重左心衰竭；③关于使用血管扩张剂问题：可选用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可降低心脏前后负荷，改善心肌供血，降低肺动脉压。

8 COPD合并心血管疾病患者稳定期的治疗

8.1 教育与管理：包括戒烟、呼吸锻炼、营养支持、精神治疗、避免急性加重的诱发因素、必要时注射流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、定期随访等。

8.2 支气管舒张剂的使用：短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状。首选吸入治疗。包括以下三类：①β2受体激动剂，短效β2受体激动剂主要用于临时缓解症状；长效β1受体激动剂可长期规则使用，与短效受体激动剂相比，更为有效，也更方便。但心血管疾病症状控制不佳的患者应慎用含β2受体激动剂的吸入制剂；②抗胆碱药，以肺气肿为主型的COPD合并心血管疾病患者推荐使用，或者长期吸入ICS+LABA患者症状控制不佳者可加用抗胆碱药；③茶碱类，老年人应小剂量使用，心血管疾病症状控制不佳者不推荐使用。

8.3 糖皮质激素的使用：皮质激素可抑制气道黏膜炎症，减少微血管的渗漏和舒张支气管平滑肌。但由于它可显著抑制机体的免疫反应，结核病的治疗极为不利，故在肺结核并发呼吸衰竭时，应尽量避免静脉使用皮质激素。长期规律吸入激素只适用于FEV1＜50%预计值且有临床症状及病情反复加重的COPD患者。推荐联合使用吸入激素和长效β2受体激动剂(即ICS+LABA)，现有两种制剂：沙美特罗替卡松(舒利迭)和布地奈德福莫特罗(信必可都保)。近期也有证据表明，对于中度患者使用舒利迭50/500可以有效控制症状，减少急性加重，提高生活质量，延缓肺功能下降等。

8.4 其他药物治疗：包括控制心血管疾病的症状、祛痰、抗氧化、免疫调节、中医药治疗。

8.5 氧疗：长期家庭氧疗(LTOT)应在Ⅳ级极重度COPD患者应用，以使患者在海平面水平、静息状态下PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90%。

综上所述，虽然在COPD合并肺结核病的诊治方面取得了一定的进展，但是在其诊断与治疗上仍然存在许多困难，对于长期患有COPD患者，临床医师应提高其可能会并发肺结核病的意识，加强对老年COPD患者的结核病筛查，对于确诊患有肺结核病的COPD患者，应根据患者的具体情况制定有效的个性化抗结核治疗方案，以提高患者的依从性及抗结核治疗方案的可行性，并加强药物不良反应的监测及肝肾功能的检测。

[1] 张秀莲,蒋胜华.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的早期诊断及治疗探讨[J].临床肺科杂志,2011,16(1):67-68.

[2] 尹洪云.老年人肺结核125例临床分析[J].中华老年医学杂志, 2012,31(5):412-413.

[3] 何国钧,肖和平.抗结核药物的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志, 2013,36(8):621-625.

R563.8；R521；R541.5

A

1671-8194（2014）29-0384-02