经消化道有机磷类中毒患者的临床护理

李艳丽

（吉林省大安市月亮泡中心卫生院，吉林 大安 131307）

经消化道有机磷类中毒患者的临床护理

李艳丽

（吉林省大安市月亮泡中心卫生院，吉林 大安 131307）

有机磷中毒；临床护理

有机磷类多属于有机磷酸酯类化合物，可经皮肤、呼吸道和消化道进入机体，导致人迅速出现中毒的症状。由于发病急、速度快，急性有机磷类中毒可短时间危及患者的生命，因此，必须在第一时间进行抢救。经消化道有机磷类中毒是农村常见的急性中毒性疾病，及时清除毒物，防止再吸收，以细致的观察力和高度的责任心及时把握好病情演变，经过对患者采取积极的抢救措施和精心护理，才能保证抢救成功的有效进行，才能获得比较满意的治疗效果。为此，笔者对经消化道有机磷类中毒的临床护理总结如下。

1 急救护理

患者入院后需要先了解患者的病史，观察患者中毒的症状及体征，依据中毒的药物以及服用的剂量，及时迅速诊断出患者中毒的程度。

1.1 迅速清除毒物，防止再吸收[1]：经消化道吸收者无论多长时间都不应放弃洗胃，有效洗胃是抢救成功的关键，洗胃越迅速彻底，就越能减少患者对毒物的吸收。应争分夺秒，忙而不乱。首先明确毒物的种类，选择合适的洗胃液。一般比较常用的洗胃液有清水、碳酸氢钠、生理盐水、高锰酸钾。洗胃液多选用20～32 ℃的温开水。水温过热或过低都会加重患者的病情。1605、1059、乐果等可用清水或2%～4%碳酸氢钠洗胃，禁用高锰酸钾。在毒物不明时，选用清水洗胃，既安全又方便。洗胃应彻底、反复进行，先抽吸胃内容物，再灌入洗胃液，直至洗出胃液清澈无农药味澄清为止。彻底洗胃后经由洗胃管注入缓泻剂（125 mL 20%甘露醇），以加快残留在胃肠道内的毒物排泄。在洗胃时，护士首先要了解电动洗胃机的原理，掌握操作技术。随时观察患者，及时发现洗胃时出现的问题。每次灌入量一定不超过500 mL，防止“多灌少排”，“少灌多吸”。洗胃时患者应取左侧卧位，头低位并转向一侧，以免洗胃液流入气管内。插胃管前，应用液体石蜡涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55 cm，约前额发际至剑突水平，插管时动作要轻，同时注意观察患者有无呛咳、发绀及呼吸困难。胃管插入后应常规检查是否在胃内，并先抽吸胃内容物留取标本。每次灌注量为400～500 mL液体，利用虹吸原理吸出，反复多次，以求彻底清除未被吸收毒物，洗胃时应仔细观察面色、呼吸、脉搏，发现异常及时处理。

1.2 迅速建立静脉通道：选择粗，直易于固定的血管，一条输入解磷定等胆碱酯酶复能剂，另一条遵医嘱注射阿托品，同时密切观察有无达到“阿托品”化或阿托品中毒征象，若发现病情变化及时通知医师并配合对症处理，并根据医嘱调整阿托品用量。

1.3 促进已吸收的毒物排泄：①利尿排毒：多毒物可由肾脏排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施；②补液：立即补液是促使毒物随尿排出简单措施。补液的滴速约200～400 mL/h，静脉补液以5%葡萄糖盐水及5%葡萄糖液为宜。也可在洗胃结束时，由胃管灌注渗透性导泻药如5%硫酸钠100 mL或20%甘露醇100 mL，故可促进利尿，冲淡毒物，保护肾功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水肿、脑水肿。③碱化尿液：改变pH值可促使毒物由尿排出，常用碳酸氢钠使尿液碱化。④拮抗与解毒：常用的有机磷特效解毒药物为阿托品和胆碱酯酶复活剂解磷定和氯磷定等。

2 应用解毒药物的观察和护理

早期、足量、反复给予阿托品和胆碱酯酶复活剂等药物进行积极地抢救，24 h内是给药的黄金时间[2]。

2.1 解毒剂的应用：解毒剂的应用原则为：早期、足量、联合、重复用药。阿托品能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用，从而减轻毒蕈碱样症状，改善呼吸中枢抑制。可根据病情遵医嘱每5～10 min或1～2 h给药一次，直到症状明显好转或出现“阿托品化”的表现，再逐渐减量或延长间隔时间。阿托品化的表现包括：瞳孔散大、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音减少、心率增快等。此时应遵医嘱减少阿托品剂量或停用，同时密切观察病情变化。若患者皮肤潮湿瞳孔缩小，面色苍白，出现多肺部啰音及心率减慢为阿托品用量不足，应根据医嘱及时加大剂量。仔细观察患者皮肤是黏膜湿润还是干燥，有没有流口水或肌束震颤的现象，肺部呼吸音是不是正常，一定要防止阿托品中毒及反跳。

2.2 胆碱酯酶复能剂的应用观察及护理：主要应用药物有解磷定，其主要作用是解除肌肉颤动、抽搐等烟碱样症状。但不能对抗呼吸中枢的抑制，所以必须与阿托品合用，需尽早用药，边洗胃边应用。首次应足量给药，使胆碱酯酶活性稳定在大于正常参考值的50%～60%时方可遵医嘱停药观察。应用时忌与碱性药物配伍，因容易被水解成剧毒物。解磷定药液刺激性较强，使用时缓慢静推或静滴，并防止漏与皮下，更不宜肌内注射。

3 严密观察病情和生命体征[3]

3.1 密切观察病情变化：发现异常及时通知医师。如呼吸、血压、脉搏、体温等。严密观察神志、瞳孔的变化有助于准确判断病情，瞳孔缩小为有机磷中毒的特征性表现，如5～10 min巡视患者1次，并保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，必要时吸痰。同时心电监护，如患者意识清醒后再度昏迷，同时伴意识障碍者应立即通知医师，并协助给予相应处理。如强心、利尿、脱水等并及时记录。

3.2 密切观察呼吸衰竭的发生：急性有机磷农药中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，特别是中枢性呼吸衰竭和急性肺水肿。中毒早期由于呼吸道分泌物增加且常伴有肺水肿，常因呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致的呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，维持呼吸功能至关重要。必要时吸痰以保持气道通畅，紧急时行气管插管，充分供氧，提高呼吸道通气量。48 min以后自主呼吸仍不能恢复，应给予气管切开，使用正压机械呼吸，护士应熟练掌握气管切开护理和呼吸器管理。

3.3 密切观察“反跳”“猝死”的发生：反跳与猝死一般发生在中毒后2～7 d，反跳前症状明显，但是病情速度快，其病死率较高。因此应严密观察反跳的先兆症状，一旦患者出现神志由清变为嗜睡、昏睡变为昏迷，面色由红润变为萎黄，已散大瞳孔又缩小，胸闷、流口水、语言含糊不清，应考虑反跳，须立即报告医师进行必要的处理，如遵医嘱静脉补充阿托品，再次达到“阿托品化”，同时进行强心、利尿、脱水等治疗。也有少数患者在急性症状缓解后，在急性中毒后1～4 d突然发生死亡，称“中间型综合征”，其最主要表现是肌无力，护士应注意观察，随时报告医师紧急处理。

4 基础护理

4.1 饮食护理：有机磷类中毒洗胃禁食1～2 d，选择低糖，低脂饮食，由少到多，由流质、半流质、逐步过度到普食。由于反复洗胃使患者胃黏膜、食道充血水肿，甚至损伤，据有关资料分析说明有机磷中毒反跳与过早进食有密切关系，因此，24 h内绝对禁食，以利于水肿和损伤的减轻，重度中毒者禁食时间应更长一些，之后无呕吐，可饮少量牛奶以保护胃黏膜和食道，不喝牛奶的可选用一些流质饮食，如无不适，以后可进食半流质，最后到正常饮食，食量要由少到多，循序渐进，饮食宜清淡温冷，不宜高蛋白、高脂肪、高糖类饮食，同时保证充足的维生素。

4.2 心理护理：有针对性地实施心理护理，特别是口服有自杀倾向者，使患者有良好的心态，使入院前失望，痛苦的情绪恢复平衡，消除思想顾虑，正确对待疾病，积极配合治疗。沟通是心理护理的主要方式，通过主动与其交流，根据不同的心理特点予以心理疏导，了解其心理变化，帮助患者树立良好的心理状态，以诚挚的态度为患者提供情感上的支持，使其从沉重的精神枷锁中解脱出来，珍惜生命，热爱生活。

4.3 生活护理：有机磷类中毒患者病室保持安静，屋内温度和湿度适宜，床铺干净、整洁，有利于患者病情的恢复。即时为患者翻身，做好口腔护理的工作，防止口腔黏膜感染，减少并发症。早晚用樟脑酒精按摩骨隆突处皮肤，有效地预防压疮的发生。

有机磷类中毒具有病情急、发展速度快、病死率高的特点，可抑制体内胆碱酯酶的活力，使其失去水解乙酰胆碱的能力。在护理中，及时、彻底地清除患者的毒物，是抢救是否成功最关键的一步。及时彻底地洗胃，防止毒物在胃内扩散，减少了毒物向肠道漫延，同时也就减少了肠道对毒物的吸收。阿托品的及时有效的应用是治疗的关键，可提高抢救的成功率。当患者达到阿托品化之后，一定要根据阿托品化的指标，间隔适当的时间，反复应用阿托品，以维持阿托品化，维持用药一般为2～3 d，否则有可能出现反跳现象。所以，急性有机磷类中毒患者抢救过程中，护理人员要时刻观察患者病情的变化情况，及时发现并预防并发症的发生。

[1] 周秀华.急救护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2] 戎燕燕.68例急性有机磷农药中毒的临床表现及急救护理[J].中国初级卫生保健,2009,23(8):101-102.

[3] 李志玲,王辉.重度有机磷农药中毒甘露醇导泻合理用量的护理研究[J].齐鲁护理杂志,2004,10(4):241.

R473.5

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1671-8194（2014）29-0344-02