鼻内镜下全组鼻窦炎1028例手术治疗的临床体会

黄立高周光耀刘 翠杨 林

（1 成都仁品耳鼻喉专科医院，四川 成都 610072；2 四川大学华西医院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

鼻内镜下全组鼻窦炎1028例手术治疗的临床体会

黄立高1周光耀2刘 翠1杨 林1

（1 成都仁品耳鼻喉专科医院，四川 成都 610072；2 四川大学华西医院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

目的探讨功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)治疗鼻窦炎、鼻息肉的临床效果及如何更有效进行围手术期的处理。方法回顾分析我院近3年来收治慢性全组鼻窦炎患者1028例，均行功能性鼻内镜鼻窦手术，根据1997年海口标准[1]评定治疗效果。结果所有病例随访6～12个月。痊愈894例，占86.9%；有效105例，占10.2%；无效（复发）29例，占2.8%；手术并发症：眶纸样板损伤5例；术后鼻腔广泛粘连31例；术后继发性出血8例，脑脊液鼻漏1例并即行修补后痊愈、无眶内容物损伤，视神经损伤等严重并发症发生。结论功能性鼻内镜鼻窦手术为目前治疗鼻窦炎、鼻息肉主要方法。具有组织创伤小，治愈率高，复发率低等优点，但少数患者术后换药时间长，给患者带来不便。

全组鼻窦炎；鼻内镜；手术

1 资料与方法

1.1 临床资料：2009年1月至2011年3月在鼻内镜下施行全组鼻窦炎手术1028例。其中最大年龄89岁，最小年龄17岁，男性721例；女性307例。所有病例都经鼻内镜检查和鼻部CT冠状位、水平位检查确诊，并有超过2个月以上的药物治疗史，患者全部住院治疗，一般术后5 d出院，1周来院门诊复诊。术后第1个月每周来院复诊一次，共4次，第2个月每2周一次，第3个月以后每月1次至半年，半年后医师根据恢复情况酌情确定复诊时间，所有患者观察6个月以上。

1.2 器械准备：Wolf鼻内镜手术系统；美敦力动力切割系统；鼻部专用单极电凝；低温等离子消融系统；海扶聚焦超声刀（重庆海扶HIFU技术有限公司生产）等。

1.3 手术方法：①麻醉方式：全麻患者一般采用吸入法插管麻醉；局麻患者采用1%丁卡因及0.1%肾上腺素纱条作鼻腔黏膜表面麻醉及血管收缩，1%利多卡因作鼻腔蝶腭神经节阻滞＋切口局部浸润麻醉。②手术方式：一般采用Messerklinger术式，部分病例采用Wigand术式。鼻内镜下常规单纯鼻窦开放术186例；同时行鼻中隔偏曲黏膜下矫正术272例；鼻窦开放术+鼻中隔偏曲黏膜下矫正术+过敏性鼻炎超声聚焦刀治疗220例；鼻窦开放术+鼻中隔黏膜下矫正术+中、下鼻甲塑外移，骨质增生黏膜下部分切除术350例；18岁以下青少年鼻窦炎伴中、下鼻甲肥大摒弃切除术，均改用低温等离子消融术310例。

2 结 果

疗效评估方法：根据患者复诊情况及电话回访情况综合统计。参照我国1997年11月在海口制定的“慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准”[1]。术后半年以后内镜检查术腔基本上皮化，通气良好，无明显分泌物；鼻窦CT复诊未见明显阴影；患者主诉症状消失与否为依据，痊愈894例，占86.9%；有效105例，占10.2%；无效（复发）29例，占2.8%。手术并发症：眶纸样板损伤5例；术后鼻腔广泛粘连31例；术后继发性出血8例，脑脊液鼻漏1例患者并即行修补后痊愈；无鼻中隔穿孔，内直肌损伤，无眶内容物损伤，视神经损伤等严重并发症发生。

3 讨 论

Danielsen认为：慢性鼻窦炎的发生发展是多因素作用的结果，这些因素包括全身因素（变态反应、先天性黏膜纤毛运动障碍、免疫功能低下、神经内分泌性失调）、局部因素（获得性黏膜纤毛运动障碍、鼻内结构异常或增生物），和环境因素（感染、环境污染、鼻内用药损害、外伤）等。这些因素可直接或间接发生作用，亦可互相协同、重叠发生作用，使黏膜炎症复杂而迁延[2]。传统手术治疗鼻窦炎、鼻息肉，因受手术局限性影响，效果一般较差，复发率高，手术并发症多。鼻内镜鼻窦手术是近二十年来鼻外科学的重大进展，它使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗水平有了明显提高[3]。现就我们开展功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)的体会讨论如下。

3.1 术前准备：充分的术前准备是手术成功的基础。常规鼻内镜检查、鼻窦冠状位及水平位CT扫描检查，认真读片，了解病变范围、程度、解剖结构变异、合理制定手术方案。全身使用抗生素5～7 d，能有效控制炎症，减轻术后炎性反应，减少术中出血，促进创面愈合，提高治愈率。对合并有变态反应鼻炎、鼻息肉患者，给予局部用唐皮质激素治疗，有明显效果。

3.2 中鼻甲的处理：中鼻甲在解剖及鼻腔生理功能方面有着重要作用，也是鼻窦手术的重要解剖参考标志。正确处理中鼻甲对避免发生并发症及术后鼻腔生理功能恢复有重要影响。术中尽量保留中鼻甲的完整性，对肥大、水肿、息肉样变的中鼻甲，可在其游离缘外侧及下面作部分切除。泡性中鼻甲可于中间作纵行劈开后切除外侧部分，较小者也可作钳夹处理。反向中鼻甲予以矫正或部分切除。注意保护中鼻甲基板，以保护其稳定性，防止术后漂移、粘连，影响手术效果。

3.3 鼻中隔偏曲的处理：鼻中隔偏曲特别是高位偏曲或前部偏曲，不但与鼻窦炎的发病密切相关，而且在鼻内镜手术中妨碍手术操作，增加手术和术后术腔清理难度，增加术后鼻腔粘连机会，它能使术中被保留的中鼻甲外移与术腔外侧壁粘连，或直接与中鼻甲发生粘连，因此应同期在鼻内镜下对偏曲的鼻中隔给予矫正。

3.4 窦腔的处理：切除钩突是手术的第一步，也是手术成功关键的一步，钩突切除要完全，为下一步开放窦腔奠定基础，优其尾端要彻底，否则窦口开放困难，引流不通畅。窦腔内息肉、囊肿应彻底摘除，水肿、增厚的黏膜可予以保留，只要窦腔引流通畅，病变黏膜大多可以恢复正常。

3.5 下鼻甲的处理：对于广泛息肉样变的下鼻甲可以采用动力系统切除下鼻甲的外侧部分保留内侧缘，有骨质增生的应行黏膜下骨质部分切除，鼻道狭窄的应骨折外移以4 mm鼻内镜自由通过为度，黏膜增生肥厚的可采用低温等离子刀作黏膜下消融。

3.6 术后处理：结合我们医院的实际情况对慢性鼻窦炎患者施行功能性内镜鼻窦手术后的术后处理流程进行了必要的规范，以期使患者达到最佳的治疗效果。处理方法：①一般处理：术后嘱患者仰卧。禁止用力擤鼻，特别是怀疑有纸样板损伤时，以免引起眶内气肿形成。②术腔填塞：鼻内镜手术后鼻腔填塞问题一直存有争议，但如果无活动性出血，最好不行手术后鼻腔填塞。藻巴钙敷料非常适宜于鼻内镜手术后的术腔填塞。术后第2天即可取出，患者无明显的不适感，所有病例抽后均无明显活动性出血，我们认为术后鼻腔填塞时间48 h已经足够。③术后药物治疗：术后常规应用抗生素静脉点滴(炎症较重或术中出血较多需输液时)，鼻息肉特别是弥漫性鼻息肉病患者鼻腔应使用鼻腔局部应用的糖皮质激素作为常规治疗；对于合并变应性鼻炎的患者，还应适量加用抗组胺药。④术腔冲洗：适当的术腔冲洗有利于清除鼻腔内陈旧性出血及结痂。过去我们常规应用的冲洗液是生理盐水加适量抗生素及糖皮质激素。但是患者反映操作不方便特别是小孩，因而我院现统一使用鼻腔冲洗器冲洗，并辅以中成药，收到非常理想的效果。⑤术后鼻腔清理：术后鼻腔分泌物，特别是血块可促进肉芽组织形成，并导致鼻腔粘连。因此，术后鼻腔清理非常重要。术后第1天抽出鼻内纱条后，即应进行鼻腔清理，对于鼻腔冲洗无法冲出的干痂必须进行彻底的清除。鼻腔清理均应在鼻内镜下进行，动作要细致，不能再造成新的损伤。一般的清理不必进行表面麻醉，但进行上颌窦及额隐窝清理时，一般需要进行适量的表面麻醉。从术后第1天开始每天进行鼻腔清理，直至第5天患者出院，出院后第1个月每周1次，第2个月每2周1次，以后每月1次至术腔上皮化完成。

3.7 手术并发症及复发原因探讨：①技术不熟练，操作准确性差，病灶清除不彻底。②黏膜病变广泛或伴变态反应性疾病。③有多次手术史，解剖标志不清。④术后随访换药不及时，处理不恰当等。

总之，功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)是在彻底清除病变的前提下，最大限度保留了器官结构功能，疗效确切，治愈率高，已广泛应用于临床。只要术前准备充分，手术操作谨慎，病变处理恰当，术后随访换药及时，匀能达到预期的手术目的。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型、分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.

[2] 韩德民.鼻内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:189-197.

[3] 许庚,唐学慧,史剑波,等.经鼻内镜鼻窦手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26(5):222-224.

R765.4

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1671-8194（2014）29-0274-02