乳腺癌保乳手术治疗的临床探讨

张 利

（吉林省辽源市妇婴医院，吉林 辽源 136200）

乳腺癌保乳手术治疗的临床探讨

张 利

（吉林省辽源市妇婴医院，吉林 辽源 136200）

目的观察乳腺癌进行保乳手术治疗的适应证和远期效果。方法统计2010年1月至2011年1月辽源市妇婴医院外科保乳手术的乳腺癌病例，34例患者均经过手术、化疗、放疗，常规心理辅导、健康饮食辅导的综合性治疗。结果患者乳房外形保持较好，手术顺利，手术后化疗、放疗积极配合，愈后良好，2年复查局部无转移、复发、死亡病例。结论乳腺癌保乳手术治疗医师应掌握好手术的适应证，严格进行各项检查，术后综合治疗要规范，特别是对年轻早期乳腺癌患者的生理、心理都具有一定的临床意义。

乳腺癌；保乳；手术

乳腺癌属于上皮来源的肿瘤，分为非浸润性癌（导管原位癌和小叶原位癌）和浸润性癌，浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型和浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等等。在我国发病率呈上升趋势，且逐渐趋于年轻化，已经成为威胁女性的最大恶性肿瘤。全乳房切除治疗往往造成女性心理上的严重受挫，特别是都市的年轻女性，以至于发展成其他一系列的损害，手术切除一直是乳腺癌主要的治疗手段，随着乳腺癌的手术发展，治疗趋势对于早期乳癌保留乳房和腋窝的微创手术、更为精确的立体定向放疗和选择性更好的靶向药物治疗。现将我院乳腺癌保留乳房治疗的病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年1月至2011年1月来我科治疗的157例乳腺癌患者，均是女性，年龄23～76岁，平均55.8岁，其中保乳手术治疗34例，患者都强烈要求保乳，年龄在23～46岁，平均34.5岁，职业：干部16例，经商4例，自由业3例。保乳手术者Ⅰ期24例，Ⅱ期10例。个数：单发肿瘤22例，单侧双发1例，外上象限肿瘤10例，外下象限肿瘤5例，内上象限4例，内下象限3例，乳晕周围1例。均无乳头溢液，瘤体与乳头的距离＞3 cm，肿瘤直径：≤2.0 cm的18例，2.0～3.0 cm患者10例，3.0～4.5 cm有6例。

均有钼靶、B超、X线、ECT检查，显示腋窝淋巴结转移者6例，无皮肤、胸肌转移及远处转移，34例患者采用先手术在行化疗患者有27例，其中7例患者化疗满6个疗程后进行手术病灶切除根治。

1.2 手术方法

1.2.1 手术前准备：根据患者的检查资料，乳房X钼靶片、腹部B超、胸部X线片、ECT检查确定手术方案，手术前1 d做好手术标识，告知患者手术麻醉方法及注意事项，本组患者中采用全身麻醉的有30例，采用高位硬膜外麻醉4例，手术前1 d叮嘱患者做好禁食禁水，禁食12 h，禁水6～8 h，体质较弱患者可前期早补液，有活动性假牙的患者手术前取出，放入清水杯子中待用，佩戴首饰者取下，医患间积极的交流，做好患者的心理安慰等工作。

1.2.2 手术过程：确定手术麻醉方式，麻醉后患者采取仰卧位，将患肢外展，暴露手术野，常规用碘伏棉球消毒皮肤，注意消毒的范围，腋窝下、手臂下有专人抬举手臂全面消毒，外展手臂的角度不能＞90°，以免造成臂丛神经的损伤，消毒后铺无菌单，安放好单极电刀、吸引器。保乳手术要求同时行肿瘤扩大切除术和腋窝淋巴结清扫术，切口设计主张行两切口，我们根据肿瘤的标记边缘取切口，一般位于乳头上方肿瘤行平行于乳晕边缘的弧形切口，梭形横切口，位于乳头下方肿瘤行放射状切口，在离瘤体2 cm处逐层切开皮肤、皮下组织，全部肿瘤及胸大肌的筋膜、肿瘤周围2 cm的正常乳腺组织、肿瘤边缘1 cm皮肤，电刀止血，取腋窝底部弧形切口做腋窝淋巴结清扫，手术中肿瘤做快速病理，切缘行术中冰冻检测，冰冻检测阴性保乳，若切缘多次送冰冻检查仍为阳性，医师应根据实际情况放弃保乳手术治疗。实施腋窝淋巴结的清扫，冰冻病理确定切缘显示阴性表明切除范围达到标准，放置负压引流球，逐层缝合皮下组织，皮肤用一次性皮肤缝合器关闭切口，覆盖伤口敷料，胸带进一步加压包扎止血，患者苏醒后送回病房。胸带包扎的松紧一定要保证加压止血，还要保证呼吸的顺畅，叮嘱患者家属一定不要擅自松解，以免造成手术后出血。本组有1例患者手术后因胸带累的难受，让家属擅自在回病房一小时后打开胸带，结果造成患者出现血压下降，并有心率加快，引流量增加，急检血常规，给予输血2单位，后经过重新处理回复正常。

1.2.3 综合治疗：化疗后手术患者拆线后进行放疗，腋窝淋巴结阳性者照射全乳，剂量为50 Gy，照射锁骨上下区和内乳区，腋窝淋巴结阴性者仅照射全乳腺，激素受体阳性者进行内分泌治疗。保乳患者手术后拆线根据患者的情况未接受化疗者进行化疗，化疗1个疗程6个周期，化疗后根据情况放疗。

乳腺癌患者的综合治理非常重要，在手术、放、化疗期间我们重点进行并发症、饮食、心理辅导，我科医师组织每周的周五下午科内患者联谊讲座，讲解疾病发生、发展、转归每阶段可能出现的副作用的应对方法，讲解饮食、心理、护理对治疗的影响，患者有症状、疑问可进行咨询，医师轮流讲座使患者积极配合治疗，增加医患间的交流，使患者在治疗期间生理、心理得到满足，收到良好的效果。

2 结 果

保乳手术治疗顺利，患者无皮下积液出现，引流拔除，定期拆线，患者行保乳手术住院时间7～15 d，平均10.2 d，患者乳房外形有2例出现切除组织太多乳头出现稍偏移，其他病例乳房外形较好，实施保乳患者心理状态良好，手术后随访放疗和化疗均按疗程进行，1～3年未出现复发和死亡病例，单纯癌8例，浸润性导管癌16例，髓样癌10例。

3 讨 论

对于发病越来越趋于年轻化的乳腺癌患者来说，保乳手术不仅仅意味着生存获益，更与术后保持完美的体态和良好的生活质量息息相关。1990年在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将Ⅰ、Ⅱ期乳癌保留乳房治疗作为治疗的一种适宜可取的方法予以肯定[1]。临床发现，在知识层次较高的、年轻女性，要求保乳的往往较多，保乳手术保留了良好的乳房术后外形，减少对于年轻的女性乳房的缺失出现的“自我形象紊乱”自卑等不良心理因素，治疗根据术前选择手术适应证，并非乳腺癌都能进行保乳手术治疗，确定能否进行保乳治疗方案，原则是以先保命的原则，毕竟生命只有一次，生存至高无上。

手术适应证原则：①术前检查肿瘤单发，边界相对清楚，无广泛EIC。②肿瘤直径≤2 cm，肿瘤边缘至乳头的距离≥3 cm。③乳头乳晕部检查无癌浸润征象，乳头无溢血、溢液、内陷。④患者能坚持手术术后放、化疗并长期定期检查随访者。⑤强烈要求保乳患者。

本组手术结果显示：保乳治疗患者在手术前的病例选择非常重要，手术相对较容易，但是手术切口的选择要注意，应考虑到治疗的同时注意美观，选择弧形切口8例，梭形横切口16例，梭形放射状切口10例。SLN取出选择腋皮纹横切口、弧形切口，保乳手术完成是以术中冰冻切片证实切缘四周阴性为准，切口愈合全部良好，1～3年随访梭形横切口及腋窝皮纹切口的瘢痕相对较小愈合较为美观，外形效果较好。患者在术后综合治疗包括放疗、放疗、心理和饮食指导上医师应积极督促，我科的每周联谊讲座收到良好的诊疗效果，患者和家属都能够了解病情，定期进行检测。

手术医师在严格掌握保乳治疗病例指征，有针对性的实施手术，这对年轻乳腺癌的患者生理、心理都具有一定的临床意义，增加了患者的治疗信心，有效地提高了患者的生活质量。

[1] 王天峰.解读乳腺癌[M].北京:人民军医出版社,2006: 145-153.

R737.9

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1671-8194（2014）29-0264-02