食管、贲门癌术后吻合口瘘14例分析

沈朝辉 沈小娟

（诏安县医院肿瘤外科，福建 漳州 363500）

食管、贲门癌术后吻合口瘘14例分析

沈朝辉 沈小娟

（诏安县医院肿瘤外科，福建 漳州 363500）

目的探讨食管癌贲门癌手术切除后并发吻合口瘘的临床特点、治疗及预防方法。方法对1998年至2014年间我院外科食管癌贲门癌手术切除后并发吻合口瘘的14例患者的临床资料进行回顾性分析。结果根据患者的临床表现和实验室、影像学检查可以确诊，并决定治疗方案；11例患者保守治疗，5例死亡；3例行手术治疗，2例死亡。结论食管癌贲门癌切除术后吻合口瘘与多种因素有关；吻合口瘘的早期诊断主要依据患者的临床表现；吻合口瘘的治疗根据不同情况分别采取保守治疗、修补术、吻合口重建术；精细的吻合技巧，熟练轻柔的操作，最大限度地创造有利愈合的条件，是预防吻合口瘘的决定性因素。

食管肿瘤；贲门癌；吻合口瘘；临床研究

在食管癌、贲门癌的外科治疗中，吻合口瘘是术后最严重、最主要的并发症之一，也是手术死亡的主要原因。国内有关文献报道吻合口瘘的发生率在8%～13%之间，其病死率约为50%。我院1998年1月至2014年1月共手术切除食管癌、贲门癌416例，术后并发吻合口瘘14例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：贲门癌术后吻合口瘘5例，食管癌术后吻合口瘘9例；男8例，女6例；年龄44～81岁，中位年龄65岁；鳞癌9例，腺癌5例：肿瘤均为Ⅲ～Ⅳ期，肿瘤长径为3～8 cm；吻合口瘘发生时间为早期瘘（4 d内）4例，均为胸内吻合口瘘，中期瘘（4～14 d）8例，其中3例为胸内吻合口瘘，5例为颈部吻合口瘘，后期瘘（14 d后）2例，为胸内吻合口瘘。

1.2 手术方法：贲门癌均经左侧进胸，肿瘤切除后，行主动脉弓下食管胃吻合术。食管癌经左胸手术3例，经右胸6例，肿瘤切除后，行颈部食管胃吻合6例，主动脉弓上吻合3例，胸内吻合采用管形吻合器吻合，颈部采用手工双层吻合法。

1.3 临床表现：吻合口瘘的最先表现为胸闷、胸痛、烦躁不安和呼吸困难等症状，有胸引流管者，管内可见异常引流物（胸腔引流液颜色变黑、较前加深或进食后出现食物残渣），随后出现持续性高热，体温高达39 ℃左右，不易被控制，最后发生全身中毒症状。如乏力、心慌或休克状态。查体时患侧呼吸音明显降低或消失，心率加快。胸片显示气胸或液气胸。口服稀钡剂，可见钡剂漏入胸腔。血常规示血象升高，中性粒细胞计数及分类升高，核左移。口服美蓝后可以抽出蓝色胸液。

1.4 治疗方法：根据吻合口瘘发生的时间及瘘的大小、部位，分别采取保守治疗或手术治疗。①保守治疗：适用于瘘发生时间较晚、颈部吻合口瘘及瘘口较小的患者。一经确诊，处理方法如下：a.立即禁食，持续胃肠减压；b.充分引流，保持引流管通畅。引流管位置不当者即予调整或重新放置。引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术；c.补充营养，补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素或输入新鲜血或血浆，必要时行空肠造瘘；d.合理使用抗生素，给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染；e.稳定水、电解质及酸碱平衡。②二次开胸手术治疗：适用于较大的较早的胸内吻合口瘘以及患者一般情况好的病例。根据具体的情况采用大网膜、胸膜片覆盖修补术或食管胃插入式再吻合术。

1.5 预后：保守治疗11例。死亡5例；手术治疗3例，死亡2例。

2 讨 论

伴随着社会生活条件的不断改善，人们健康问题变得更加严重，各类疾病发生率持续上升而增加了临床治疗难度。为了改变早期临床治疗方式的诸多问题，必须要对患者采取更加先进的手术治疗方式，从而维持病症的有效恢复。食管癌、贲门癌是消化系统组织比较严重的癌症疾病，其在治疗过程中不仅对医师操作流程提出了严格要求，对手术方法本身也有相关的治疗治标[1-3]。临床手术切除是治疗的常用方式，但是由于多种因素干扰下，手术后吻合口瘘发生率显著提升，对患者症状恢复造成了诸多不利的影响[4-9]。从临床治疗效果角度考虑，必须要对吻合口瘘采取可行的治疗方式。临床处理食管癌、贲门癌等切除术前后，要深入分析吻合口瘘的影响因素[10]，根据每一例患者的实际情况，提出科学的诊断与治疗方式。

2.1 影响食管吻合口瘘的因素

2.1.1 食管替代物的选择：近年来临床发现吻合口瘘的病例数持续增多，对食管替代物研究层次更加深入，这往往是造成吻合口瘘的主要因素[11-13]。对于人体消化系统来说，主要食管替代物包括：胃、空肠、结肠等每一种器官组织都有着不同的作用[14-20]。总体来说，很多食管贲门癌手术患者的替代器官选择胃，这是由于胃部的血流量比较充足，可以为手术创造良好的条件，仅仅要重新建立1个吻合口便能满足手术要求。相比之下，空肠、结肠等有着明显的不足，其容易破坏手术的协调性，由于可用长度、耐酸性等标准达不到要求，临床很少选用这2种替代物。国外已有专家对食管替代物进行了深入探讨，Moorehead抽取了760例患者资料，对各种替代物食管重建情况展开对比，三种食管替代物缺血率胃＜空肠＜结肠，分别为1%、11.3%、13.3%，胃的缺血率最低。因此，临床选择胃是比较科学的，对患者术后健康恢复也大有帮助。国内医学研究同样说明，选择胃作为食管替代物，既可以减小消化系统的血供输压力[21-25]，也能够协调各个器官之间的组织功能，维持血供的持续性[26-29]。

2.1.2 吻合口位置：吻合口瘘与患者手术吻合位置有很大关联性，这不仅影响了吻合口最终的恢复效果，对其手术方式调整也有决定性作用。临床发现，患者病变位置状况及实际手术方案，都要根据吻合口位置进行选择。不同手术方式的吻合口位置也不一样，比如，吻合口位于胸内的手术方式：左胸一切口（Sweet）、右胸+上腹（Ivor Lewis）等；吻合口位于颈部的手术方式：经食管裂孔途径、左胸+ 颈部两切口及颈胸腹三切口（McKeown）等。数据显示，颈部、胸内等吻合口位置相比叫，颈部发生吻合口瘘的概率更高，一般在10%～15%，而胸内吻合口仅有5%左右的发生率。文献资料显示，这是由于胸内的张力大小、移动距离、血供状态等差异性，造成胸骨内外结构协调性失衡。

2.1.3 吻合方式：吻合口瘘是现代社会群体比较多件的消化性疾病，医院消化内科诊治的主要病症之一，由于吻合口瘘会造成多方面的疼痛感，若不及时处理会影响到良好的生活及工作状态。临床对吻合口瘘采取内镜检查以确定病情，根据检查结果采取可行的医疗方式，为治疗工作提供可靠的指导依据。吻合口瘘患者接受饮食治疗对胃具有保护作用，避免饮食不当造成的组织功能受损。根据临床诊治情况，吻合口瘘发生率与治疗期间采用的吻合方式有关联，这是由于食管贲门癌手术吻合方法与患者实际病况不统一所致。当前，手术吻合方式包括：手工吻合、器械吻合、手工与器械综合等3种。如果手术医师选择的方法不合理，对术后吻合效果有直接性影响，这也是造成吻合口瘘的关键因素。①手工吻合：临床手术采用手工吻合方式比较普遍，其适用于多个方面的手术切除处理，为患者提供了更加稳定的治疗效果。临床所用手工吻合方式主要有：单层缝合与双侧缝合、可吸收线缝合与不可吸收线缝合、连续缝合与间断缝合等，医师根据病治疗使用要求选择对应吻合方式。食管贲门癌手术患者中，由于食管没有浆膜层而引起了诸多风险，主要是外部纵行肌层难以承受切口缝线的牵拉力，极有可能出现撕脱现象，这是造成后吻合口瘘的一大因素。国外医学研究指出，手工吻合操作中发生吻合口瘘的概率较低，通常在0.5%～1%，这种方式相对稳定。国内临床专家研究说明，倒置胃管食管重建术可以保持胃部功能的正常性，但这种手术缝合面过大，手术吻合口瘘的发生率偏高，为了保证临床治疗的安全系数，这类方式已经很少使用。②器械吻合：随着医疗科学技术的快速发展，各种医疗器械在临床手术中得到普及应用，器械吻合是手术技术改良的一部分，这与医疗设备使用是密切相关的。当前，器械吻合在食管吻合中使用时间超过20年，手术器械具有多方面的使用特点，操作便捷、手术简单、并发率低等。但这种吻合用于颈部患者比较困难，早期临床医学数据显示，器械吻合时瘘的发生率达13%以上。③器械吻合结合手工缝合：单一吻合方式已经难以符合患者治疗需求，这是临床疾病复杂化转变的必然趋势，为了适应新医疗技术的应用要求，临床采用器械吻合、手工缝合等两种方法，把二者综合应用起来完成吻合处理。通常，选择食管、胃侧侧吻合等两种方法，根据患者手术需要进行适当地整合，多数临床医师表明这种方式具有简单、易操作等特点。Orringer指出，器械吻合与手工缝合起来，吻合口瘘的发生率在3%以内，相对而言发生率较低。Beitler等在研究中，根据随机抽取的研究对象，指出二者结合起来使用，吻合口发生率没有太大的差别，这些要根据患者实况而定。总之，无论是采用器械吻合货手工缝合，其瘘的发生率都会有所减小，主治医师要结合个人治疗经验进行选择。

2.1.4 吻合口血运：缺血是造成吻合口瘘的常见因素之一，这也是临床治疗中不可避免的风险，集中表现为食管替代物缺血。因手术操作流程里的过度牵拉，食管替代物张力大小超出标准范围，最终引起胃部组织结构受损而出现缺血。Murikami等采用胃左动脉及胃短动脉与颈横动脉吻合等措施，维持了吻合口供血的稳定性，避免了吻合口瘘的发生率。此外，一些专家指出在医疗器械的辅助下，对胃部进行结扎处理，提高胃左动脉的应用功能。例如，Nguyen在腹腔镜下对胃左动脉进行结扎，持续缺血处理之后完成切除重建术，所选10例患者中为出现瘘。H lscher 等在结扎胃之后，于7 d进行食管切除重建，持续回访调查2个月，20例同样无1例出现瘘。

2.1.5 术前诱导治疗：对患者做出术前诱导治疗，可以提升术后吻合口瘘的防治率，尽量避免吻合口瘘的发生，降低了手术治疗操作的风险性。尽管学术界与有些学者反对这一做法，认为辅助治疗无法控制吻合口瘘的发生，但很多研究者对此表示不支持。主要观点认为，食管癌、贲门癌患者在接受放射治疗之后，手术切除是的吻合口瘘率较高，这多数是因为癌症晚期身体健康状况所致，患者本身身体承受手术能力减弱，加上化疗对食管替代物的影响，最终造成了吻合口瘘的出现。

2.2 吻合口瘘的诊断：近年来国内外食管癌、贲门癌发生率持续上升，严重威胁了患者的身心健康，做好疾病诊断与治疗工作，能够提升手术治疗的有效性。吻合口瘘在切除手术中是比较普遍的，为患者提供治疗服务过程中，也伴有各种并发症的风险性。从临床诊断情况看，吻合口瘘主要表现为胸腔感染等问题。正常情况下，手术14 d左右，患者会出现一些突发性的症状，例如：发热、呼吸急促、脉率过高等，这些都是吻合口瘘发生的前期症状。可借助X线检查，若发现患者存在液气胸、胸液有残渣等问题，则基本可以判定为吻合口瘘。

2.3 吻合口瘘的治疗：鉴于吻合口瘘的危害性，临床发现后要及时采取措施处理，为患者提供专业的治疗服务，促进吻合口瘘的有效恢复。结合笔者的工作经验，本次治疗措施包括：①观察。对每一位患者做好详细的观察工作，实时掌握病况恢复撞他，对吻合口瘘做好及时处理准备。按照现有的治疗方案，既要有早期治疗处理工作，也要对吻合口瘘预后采取相应措施，避免各类感染风险的发生。例如，脓胸、呼吸困难等，都是防治的关键[30-33]。②技术。治疗技术是决定吻合口瘘处理的关键要素，采取先进技术处理吻合口瘘是提高处理效率的重点，这要求医务人员持续观察患者的病况。比如，对术后早期出现胸内吻合口瘘的患者，要根据瘘口的大小行执行处理技术。

2.4 吻合口瘘的预防：食管癌、贲门癌是临床治疗的难点疾病，因患者症状复杂且病况诊断难度大，往往给手术治疗带来了较高的难度。手术过程中，为了降低吻合口瘘的发生率，还要做好相应的预防工作，掌握熟练的手术操作技巧，控制吻合口瘘的发生率。主要预防方法：①手术方法。根据临床手术医疗标准控制手术方法，按照手术指证执行操作方案。比如，严格控制手术切除范围，重建方法要根据患者生理特点而定。结合食管癌根治措施，食管中上段癌都采取颈部食管胃吻合。②血供。维持吻合口血供的持续性，食管无浆膜，吻合口上缘食管不宜游离过长。在缝扎过程中，选择最合适的针线，保持动作轻柔，防止吻合口出现血肿。

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