剖宫产术后再孕分娩方式的探讨

许永贤

（吉林省镇赉县中医院，吉林 镇赉 137300）

剖宫产术后再孕分娩方式的探讨

许永贤

（吉林省镇赉县中医院，吉林 镇赉 137300）

剖宫产；再孕；分娩方式

剖宫产为产科常见分娩方式之一，常用于难产或合并有基础疾病的孕产妇。随着生活水平和产科技术的发展和提高，我国剖宫产率有逐年增高趋势[1]，而剖宫产术后再孕分娩方式越来越受到医学界的关注。传统观点认为，剖宫产术后再孕阴道分娩容易导致子宫破裂，危及母婴生命安全，主张应全部行剖宫产术[2]，但是再行剖宫产术分娩开腹较为困难[3]，腹腔内的脏器多有粘连。为此，笔者将近年来到镇赉县中医院住院分娩的剖宫产术后再孕产妇257例进行临床观察，以探讨分娩方式的选择问题。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取近年来我院收治的257例剖宫产术后再孕产妇为研究对象。90例产妇符合阴道分娩指征的产妇行阴道试产，设为实验组；其余167例产妇再行剖宫产分娩，设为对照组。实验组产妇中，年龄25～46岁，平均（33.0±5.1）岁；平均孕产次（1.8±0.7）次；距离上次剖宫产时间2～9年，平均（3.8±1.0）年。对照组产妇中，年龄26～46岁，平均（32.7±4.8）岁；平均孕产次（1.9±0.5）次；距离上次剖宫产时间2～8年，平均（3.6±1.1）年。两组产妇的年龄、孕产次和距离上次剖宫产时间的平均值之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 分娩方式及其指征：实验组产妇符合阴道分娩指征，行阴道试产；对照组产妇再行剖宫产分娩。剖宫产术后再孕阴道试产的指征为：前次剖宫产为子宫下段横切口，切口愈合良好，影像学检查显示子宫下段前臂完整无缺损；本次分娩无胎位异常、胎儿窘迫、巨大儿等剖宫产指征；前次剖宫产距离本次分娩时间超过2年；患者自愿进行阴道试产，抢救手术措施齐备。

阴道试产前做好转行剖宫产准备，密切注意宫口、胎头和有无先兆子宫破裂征象；尽量减少第二产程时间，必要时静滴缩宫素，加强子宫收缩，加快胎儿娩出；同时警惕胎儿娩出后出血和子宫瘢痕处是否完整。

1.3 观察指标：观察并比较实验组与对照组产妇在分娩时子宫破裂、新生儿死亡、新生儿窘迫、产后出血、产褥疾病和脏器损伤的发生率，同时分析实验组产妇试产成功率及其他分娩结局。

1.4 统计方法：计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验进行差异的显著性检验；计数资料采用相对数表示，采用χ2检验进行差异的显著性检验，不符合条件者应用直接概率值法。

2 结 果

2.1 实验组产妇试产成功率及其他分娩结局：本资料中90例产妇符合阴道分娩指征，其中试产成功80例，成功率为88.89%；试产失败者中，5例为胎儿窘迫，3例疑为子宫先兆破裂，2例为子宫收缩乏力，改行剖宫产。

2.2 两组患者围术期相关情况发生率的比较：两组产妇均未出现子宫破裂和新生儿死亡。实验组90例产妇中，新生儿窘迫、产后出血、产褥疾病、脏器损伤的发生例数和发生率分别为3例（3.33%）、4例（4.44%）、2例（2.22%）和0例（0.00%）；对照组167例产妇中，新生儿窘迫、产后出血、产褥疾病、脏器损伤的发生例数和发生率分别为6例（3.59%）、7例（4.19%）、5例（2.99%）和1例（0.60%）。假设检验表明，两组产妇新生儿窘迫、产后出血、产褥疾病、脏器损伤发生率之间的差异均无显著意义（新生儿窘迫校正χ2=0.06，产后出血校正χ2=0.05，产褥疾病校正χ2=0.00，P均＞0.05；脏器损伤P=0.65），实验组与对照组子宫破裂、新生儿窘迫、新生儿死亡、产后出血、产褥疾病、脏器损伤发生率相同，均处于较低水平。

3 讨 论

世界范围内，剖宫产率呈现逐年增高趋势，特别是瘢痕子宫剖宫产率已高达80%[4,5]，瘢痕子宫已经成为剖宫产的一个重要指征[6]。随着剖宫产技术的改进和急救措施的发展，抗菌药物的合理应用和临床监护措施的完善，瘢痕子宫再行剖宫产治疗在临床得到推广，成功率逐渐提高。美国11所医院子宫下段横切口剖宫产后再孕阴道试产成功率高于70%，而子宫破裂者仅占总例数的2%[7,8]。

对于剖宫产后瘢痕子宫能否采用阴道分娩，关键在于子宫瘢痕部位能否承受分娩过程中因子宫收缩产生的宫腔压力[9]，瘢痕子宫下段厚度＞4 mm者阴道分娩子宫破裂危险性明显降低，同时应尽量避免剖宫产术后10年以上再孕行阴道分娩[10,11]。一般认为，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂机会少。对于有剖宫产史的产妇，如果前次手术指征不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常产妇相似[5,12]。剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。临床医师不应将剖宫产术后再孕作为阴道分娩的禁忌证，要摒弃一次剖宫产则永远剖宫产的观念，通过严格掌握阴道试产指征，密切观察产程，加强母婴监护，可安全有效进行阴道分娩；产程中如发现胎心变化，瘢痕处压痛和产妇腹部形态变化[13]，应立即改行剖宫产方式分娩。

前次剖宫产史，再次剖宫产率较高，主要是受到一次剖宫产，次次剖宫产观念的影响。前次剖宫产史者，试产对产妇和婴儿均有一定危险性。对产妇来说，主要是并发症、子宫破裂，并非所有有剖宫产史的产妇都可以试产，对于首次为子宫下段剖宫产，此次分娩距上次剖宫产3年以上，先露已入盆，具备输血手术及抢救条件者可以阴道试产。另外，妊娠合并内科疾病、横位、双胎占有比例不大，指征下降可能性不大。

本文观察表明，90例产妇符合阴道分娩指征，其中试产成功80例，成功率为88.89%；试产失败者中，5例为胎儿窘迫，3例疑为子宫先兆破裂，2例为子宫收缩乏力改行剖宫产。两组产妇均未出现子宫破裂和新生儿死亡。实验组产妇中新生儿窘迫、产后出血、产褥疾病、脏器损伤的发生率分别为3.33%、4.44%、2.22%和0.00%，对照组产妇中分别为3.59%、4.19%、2.99%和0.60%。实验组与对照组子宫破裂、新生儿窘迫、新生儿死亡、产后出血、产褥疾病、脏器损伤发生率相同，均处于较低水平。相同研究还表明[14]，再次剖宫产产妇平均出血量高于阴道分娩者（P＜0.05），再次剖宫产产妇的平均住院天数高于阴道分娩者（P＜0.05），说明能阴道试产者最好不行剖宫产。

综上所述，剖宫产只是一种助产方式，阴道助产和剖宫产其目的均是为了提高母婴生存率，降低分娩并发症及后遗症，任何一种助产技术都不能完全替代另一种。剖宫产术后再孕分娩并非剖宫产术绝对指征，对于符合阴道试产的产妇，应在严格产前检查和超声监护的条件下，努力做好心理疏导和护理工作，提高其自信心和勇气，阴道试产还是安全可行的，分娩成功率相对较高。

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1671-8194（2014）29-0201-02