朱丹溪治喘经验谈

贾玉聪

(河南中医学院，郑州 450000)

朱丹溪(1281～1358年)，字彦修，名震亨，出身于浙江义乌，人尊称其“丹溪翁”，是著名的金元四大家之一。朱丹溪出生于世代儒家，自幼好学，精于医道，兼通理学，提出人体阴阳基本观点“阳有余阴不足”，倡导滋阴学说，是“滋阴派”的创始人。笔者通过研读《格致余论》、《丹溪心法》、《丹溪手镜》等著作，故总结朱丹溪在喘病方面辨治经验如下。

1 喘之发病

关于喘病的病因病机，《丹溪心法·喘》记载：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息不得宣畅，而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄适宜，为风寒暑热邪气相干，则肺气胀满，发而为喘，又因痰气，皆能令人发喘。”由此总结喘病的发病主要有“因虚、因实、因邪”三方面。

1.1 因虚

主要指肺肾亏虚。肺为金脏，肾为水脏，金为水母，水为金子，肺为水之上源，若肺气阴受损，则母不荫子，至金绝生化之源，则水为涸流之纪，久之肾亦虚亏[1]。肺居上焦，主气司呼吸，肺气不足则气失所主，呼吸失司而见喘促；肾居下焦，主纳气，肾虚则摄纳无权，呼多吸少而见喘急。

1.2 因实

多指七情所伤以及痰壅于肺。七情之病而见气机不利、脏腑不和亦能发喘。如气郁于肝，肝郁化火，灼伤肺津，炼液为痰，痰壅于肺，动则发喘。《病机汇论》中指出：“若暴怒所加，上焦郁闭，则呼吸奔迫而为喘。”痰是人体的病理产物之一，朱丹溪提出了“百病中皆有兼痰者”，开创了病理产物亦能致病之先河。《丹溪心法·痰》中指出：“痰之为物，随气升降，无处不到。”“凡痰之为患，为喘为咳……皆痰饮所致”。在喘病发病过程中，痰邪迫肺，使肺气上逆为喘。或过食肥甘厚味，积而不化，脾胃运化功能受损，水谷不运凝聚为痰；或素体脾虚，不能输布津液，停湿为痰。

1.3 因邪

外邪引发喘病主要是指风寒之邪。肺开窍于鼻而主皮毛。风寒之邪侵犯肌表肺卫由口鼻而入，表卫闭塞，肺气不得宣畅，郁闭于肺，而发为喘。或风寒入里化热，而致肺热炽盛、火热灼津、炼液为痰、气道闭塞、肺气升降失司而发喘急。

2 喘之辨治

2.1 辨证

朱丹溪认为喘病应辨虚喘、实喘、邪喘三者。虚喘包括肺虚和肾虚，肺虚喘是指肺气阴两虚，肺气虚则少气不足以息、自汗畏风、言语无力；肺阴不足则咽干无津、面红、盗汗。肾虚主要指肾气虚或肾阴虚。肾气虚则气失摄纳、呼多吸少、喘促甚气不得续；肾阴虚则肾精不足，精气不能互生，可见喘促乏力、五心烦热、潮热盗汗、舌红、脉细数等。如《丹溪手镜·喘》中指出：“肺虚，必咽干无津，少气不足以息也；肾虚，先觉呼吸短气，两胁胀满，左尺大而虚者是。”

实喘主要是指痰浊壅盛及水气犯肺。痰湿蕴于肺、壅塞气道，而见喘息、咳嗽、痰多、喉中痰声漉漉、胸闷、恶心、苔白腻、脉滑等症。 水气乘肺，则肺气郁闭，呼吸不利，可见喘逆不得卧、痰多清稀、腹中漉漉有声、小便不利等症。如《脉因证治》中记载：“实喘，气实肺盛，呼吸不利，肺窍壅滞，右寸脉沉实者是。”

邪喘由肺感外邪而发，主要是指肺感寒邪。寒主收引，肺外合皮毛、主气、司呼吸，寒邪犯肺则毛窍闭塞，肺气不宣，可见气喘、咳嗽、呼吸急促，兼见恶寒、头痛、无汗等症状。如朱丹溪指出：“邪喘，由肺感寒邪，伏于肺经，关窍不通，呼吸不利，右寸脉沉而紧，亦有六部俱伏者。”

2.2 治疗方药

朱丹溪治疗疾病时十分重视治病求本和标本缓急。求其本者，《格致余论·治病必求其本》指出：“病之有本，犹草之有根也。去叶不去根，草犹在也。治病犹去草，病在脏而治腑，病在表而攻里，非惟戕贼胃气，抑且资助病邪，医云乎哉！”对于喘病的治疗，朱丹溪亦指出“治疗之法，当究其源，如感邪气则驱散之，气郁则调顺之，脾肾虚者温理之。又当于各类而求”，并提出了“未发以扶正气为主，已发用攻邪为主”的治疗原则。标本缓急者，反复强调喘不止之人，应立即止喘，如“诸喘不止者，用劫药一二服则止”。喘定之后，究其源而治之，因痰治痰，因火治火。在喘病治疗的具体论述中，朱丹溪多以痰、气虚、阴虚而论之，且以痰为重。

肺气不清，痰郁结成黏块，凝滞喉间，咯咳难出，肺气降则痰自降[2]。朱丹溪治痰善于治气：“善治痰者，不治痰而治气：气顺则一身之津液亦随气而顺矣”(《丹溪心法·痰》)。对于痰喘的治疗，也同样重视理气药的运用。喘病有痰者，以降痰下气为主，用四磨汤或苏子降气汤。凡风痰病必用风痰药，白附子、天麻、雄黄、片芩、牛黄、僵蚕、猪牙皂之类，如喘急而有风痰者，以千缗汤加导痰汤。另外，二陈汤为治痰要药，可治一身之痰，只需加引经药即可，在下加引下药，在上加引上药。

肺虽主司呼吸, 然其吸气功能需赖肾主纳气之职相助, 即所谓“肺为气之主, 肾为气之根”，若肺气久虚, 日久及肾, 致肾不纳气, 可见动则气喘之证[3]。气虚而喘者，火入肺，朱丹溪在治疗时不仅重用蜜炙人参以补益肺肾之气，同时配以麦门冬、地骨皮等降肺中伏火，且滋阴津使补而不燥；气虚短气而喘者，常用导痰汤加千缗汤；元气虚而喘，喘而气短者用生脉散。

朱丹溪以擅用养阴之剂而闻名，善以四物养阴，以补血为养阴的重要方法[4]。其所述阴虚既有阴精亏损、虚火上炎，也有阴血不足兼见火证，或者热证、痰火导致阴血亏耗[5]。认为四物汤为滋阴之妙剂，治疗时宜在其基础上随证加减。对于喘病阴虚，自小腹下火起、冲于上喘者，四物汤加黄连，有痰加枳壳、半夏。

此外，朱丹溪治疗喘病在遣方用药时指出几点注意事项：一是“大概喘急者不可用苦药、凉药，火气盛故也”；二是“气虚短气而喘甚不可用苦寒之药，火气盛故也”；三是“劫法治喘，气虚人少用，且甚者，不可用苦寒药”，这对目前临床用药仍具指导意义。

参考文献：

[1] 周红光,陈海彬,周学平.周仲瑛临证辨治哮喘心法[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(4):401-403.

[2] 李清,潘桂娟.朱丹溪“六郁”学说浅析[J].中国中医基础医学杂志,2010,16(2):93-95.

[3] 涂小龙.试论COPD“肺病及肾”的内涵[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(6):445-446.

[4] 李孝刚.丹溪翁养阴别裁—从《丹溪心法》谈起[J].上海中医药杂志,1983,9:36-37.

[5] 刘绍华.朱丹溪滋阴派析疑[J].中医杂志,1982,9:644-648.