张仲景辨治咳喘规律浅析

韩华刚，赵增强

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061)

咳喘是临床常见病，但在《伤寒杂病论》中并没有设专篇讨论，根据其临床症状，论述多见于“咳”、“喘”、“上气”、“气逆”等条文中。纵观各条文，张仲景所述咳喘大抵分为外感和内伤两类，病因上主要有风、寒、热、燥、痰饮等，治疗上则有汗、和、吐、下、温、清等方法[1]。

1 外感咳喘证治

风寒是咳喘病因之一，在《伤寒论》太阳病篇中对此多有论述。肺气宣发肃降功能失调可产生咳喘，而导致其发生的主要病因为风寒束肺。然外感风寒程度不同合并其他邪气各异，故临床可见多种证候，纵观《伤寒论》外感证候主要分以下几类。

1.1 风寒束肺治之以汗

当感受风寒较重，风寒束肺，肺气郁闭，上下宣降不能则咳喘常作。《伤寒论》35条谓:“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。[2]”本条所见无汗而喘、发热恶风，即是卫表闭塞，内外不能通达，阳气郁于内，故汗难出、表恶风；一身疼痛则是寒凝气滞、气血不能畅达所致。这时的主要矛盾是阳气被郁，故治疗的重点应当给阳气以通路，使其内外交通则风寒可去，故选用发汗解表之麻黄汤。《金匮》中的厚朴麻黄汤也是本方的加减变化，只是更适用于肺部咳喘胀满尤甚者。

另36条谓:“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”；235条谓:“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此两条讲太阳病与阳明病合病的情况，其病理基础是太阳受邪，肺失宣肃，基于肺与大肠相表里的理论，太阳病久不解，可合并阳明发病，出现大肠为病的现象，如腹气不通、腹胀便秘等。这时如果误以为是阳明实热施以泻下之法，则会导致邪气内陷、雪上加霜，殊不知其乃肺不肃降、肠不下行耳，此仍为表实证。治之则当提壶揭盖、上通则下行，当然还是应当选用麻黄汤。

可见，张仲景对于感受风寒的表实证以及表实证合并的阳明里实证，抓住其阳气郁闭的主要病机特点，治疗上因势利导，顺应阳气的循环规律给其以出路，从而调整气机的正常运行。

1.2 营卫不和治以解肌和营

若感受风寒不重，肺气郁闭不甚，邪在肌肉间，则症状与伤寒证不同，表现为自汗、恶风，汗出说明血脉无拘急之象，所以脉缓。对于这种证候，若在此基础上出现喘证，以张仲景言：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”(18条)。本证中，仍有风寒束肺所致喘者，但治疗不能以麻黄汤，因风寒不在体表而在肌肉，桂枝具有解肌发汗之功。另外，本证具有自汗的症状，自汗则容易导致营阴亏虚，故桂枝汤中加用大枣、芍药等养阴药。当伴有喘证等肺气逆于上的表现时，治疗当敛降肺气，故加用厚朴、杏仁。

另外，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”(43条)。本条讲到太阳病本该发汗解表，复肺之宣发肃降，但应用下法误治后，导致邪气内陷。风寒之邪不在肌肤，故恶寒症状减轻；腠理无寒邪壅闭故可有自汗；肺气上逆亦不是很甚，所以喘者不剧，剧烈程度当不如麻黄汤之喘。此时治疗上应遵桂枝汤证之法发汗解肌，另加厚朴、杏仁降气平喘。

桂枝汤证的中风与麻黄汤证的伤寒表现各异、病机也不同。前者邪在肌肉间，后者邪在肌肤腠理，治疗上前者解肌，后者当解表。惟有抓住病之原委，方可药到病除，可见张仲景对疾病把握之精细。

1.3 外寒里饮治以解表化饮

40条谓:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或喘者，小青龙汤主之。”41条谓:“伤寒，心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之。”此两条论述了太阳伤寒病合并心下水气的情况，伤寒本身就可见发热、咳喘症状，加之伤寒引动心下水气上逆于肺则咳喘更盛，许多哮喘病即是此机理。

当外有寒邪、内有水饮时，治疗当内外兼治。外则使用辛温解表之法从汗解；另外，由于水气所在心下，属于身以上，故从汗解也能疏利心下之水，方中麻黄、桂枝、细辛即是辛温解表的良药；内则运用辛温化饮之法，方中半夏、生姜即可化饮降逆。五味子收敛止咳，芍药防发汗太过伤及营阴，甘草配桂枝可辛甘化阳，配芍药可酸甘化阴，以上诸药共奏解表化饮之功效。对于“喉中水鸡声”的水饮停肺，张仲景选用射干麻黄汤，与小青龙汤机理类似。水饮日久常常易化热生变，张仲景应用时则根据实际情况运用小青龙加石膏汤。

1.4 外寒入里化热治之以清

63条谓:“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条谓:“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”以上两条均为外寒里热之症，是风寒之邪未解征象。前者为过度运用汗法致阴液亏虚、内热偏盛，后者为误用下法，外邪乘机入里，以上两种情况的结局是汗出而喘、无大热。汗出实乃外寒之邪入里化热，逼津外泄；喘则由于内热灼肺，肺失宣降；身无大热实指表热不甚而里热尤甚。

由上可见，本病的主要矛盾是外邪入里化热，内热灼烧津液伤阴进而内热伤肺，导致肺气失宣出现咳喘，所以本着治病求本的原则当清解里热。麻杏石甘汤中石膏倍麻黄用量强调清热，而麻黄的作用则是降逆平喘，佐石膏之寒凉而非发汗解表，配杏仁加强了下气平喘的功效。麻杏石甘汤温凉并用、方证相应，药虽少而疗效显著。对于痰热较盛导致的肺胀则选用越婢加半夏汤，以清解里热、平喘降逆。

另34条谓:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条示桂枝证误治致邪气内陷，从阳化热，肠腹之热上灼于肺、下迫大肠，故出现咳喘、利不止。治疗也应清肠腑之热为主，所用葛根芩连汤中，葛根可发汗解肌、升提止泻，黄芩、黄连清热燥湿，甘草缓急止痛，如此里热清则喘自平。

综上，张仲景对于外感所致的咳喘以及外感合并其他病邪导致的咳喘，以解表为先导，或打开腠理或调和营卫，恢复阳气通行内外之功，再根据合并的其他病邪配以相应的治法，充分发挥药物的功效，可谓用药精当。

2 内伤咳喘证治

2.1 腹实气逆治以通腹降逆

肺与大肠相表里，二者生理上相辅相成，病理上相互影响。肺气不降、腹气不通易出现便秘，反之亦然，腹气不通或腹中燥热，致肺气上逆可出现咳喘。如221条谓：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。”本条所示病机就是腹中燥热炽盛，导致肺失宣降出现咳喘等一系列阳明实热症状，所以治疗当清热通腹、降气平喘。与治疗相关的论述有208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘……大承气汤主之。”242条谓：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”

除阳明病本身可见大便不通、发热汗出的腑实证外，太阳伤害传变误治后也可导致。如218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”212条谓：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日……微喘直视……大承气汤主之。”这两者的病机是里热偏盛，导致阴液亏虚，阴虚则内热更重，故可出现便秘、微喘、直视等症状。针对腑实证导致的喘当务之急是通畅肠腑、清解里热。大承气汤中大黄、芒硝可清热通便，枳实、厚朴可下气除满，使燥屎去、里热清、阴液得留存，故四药共奏“急下存阴”之功效。

2.2 痰饮阻肺，当化痰除水

肺为水液代谢的重要器官，肺气不利，水液代谢失常，可出现痰、饮等病理产物。“肺为储痰之器”，痰饮可进一步作为致病因素引起肺脏的损伤和功能失常，如痰饮不去，日久可化热。张仲景所论述的咳喘条文中与痰饮有关的有以下几类。

2.2.1 痰热蕴肺治以清热化痰 肺中有热，易成肺痈。如《金匮》第七所言：“口中辟辟燥……脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”以及“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死”[3]。可见，肺痈乃肺系疾病之急症，当急则治其标。

对于痰热壅盛者，张仲景运用苇茎汤以及桔梗汤以清热化痰、宣肺排脓。桔梗汤适用于“咳而胸满，阵寒脉数……久久吐脓如米粥者”，苇茎汤则用于“咳有微热，烦满，胸中甲错”。以上两方性偏寒凉，适用于肺痈之热，前者善宽胸理气、豁痰降逆，后者善于清热利湿、化痰排脓。以上两方乃治标，不可长期使用，中病即可，对于肺痈成因还当辨证论治。

2.2.2 水饮停肺治以泄肺逐水 《金匮》第七言：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”这里描述的仍然是肺痈急症之一，喘甚难卧是肺中水饮泛滥、肺气郁闭所致，治疗当泄肺气的壅实。方中葶苈子善于泄肺逐水，水消则喘平，但由于葶苈子伤阴，故配大枣防阴亏，可见张仲景用药考虑之周全。与之类似的方子还有皂荚丸，用于治疗“咳逆上气，时时吐浊唾，但坐不得眠”，病机也是痰气阻肺，只不过该方逐痰之力竣猛，适用于痰浊难出者。

《伤寒论》166条：“病如桂枝证……胸中痞鞭，

气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”此条仍在论述痰涎致喘，不过痰涎不在肺而在胸膈，痰涎重阻止了肺气的上下运行故喘，治疗的直接方法是因势利导，将在上之痰涎涌吐出则喘自愈。

2.2.3 阳虚水泛，治以温阳制水 肾与膀胱相表里，肾阳有助于膀胱的气化来完成全身水液代谢，而肺为水之上源，若肾阳虚衰、膀胱气化不利，则上源肺易被水气所犯。《伤寒论》316 条指出：“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳……真武汤主之。”肾阳虚衰，水饮不化，流窜全身，故全身重着，水停肺则咳。真武汤中附子温补肾阳，白术、茯苓、生姜助健脾化饮，芍药则可酸敛止利并制附子之温燥。

2.2.4 水热互结，治以清热利水 《伤寒论》319 条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”由于下利日久，导致阴虚内热，故渴且心烦不得眠；又少阴病，水行不利，故最终导致水热互结，阻止肺胃则出现咳嗽、呕。故治疗应当兼顾养阴、清热、利水，养阴用阿胶，清热用滑石，猪苓、茯苓、泽泻利水。

综上，痰、饮作为病理产物，它们也能作为致病因素导致新的疾病，尤其是痰饮停肺导致肺气宣降失常。张仲景从寒热虚实多角度论述了其病因病机及临床表现，给出了明确的诊疗方案，为临床提供了坚实的实践基础。

3 阴虚燥咳当养阴润燥

《金匮》第七言：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”本条描述的情况是阴虚内热较盛、肺胃内热上灼于肺则气喘，内热炼液成痰则咽喉不利。治疗上当以养阴清热为主，方中麦门冬、粳米养阴，半夏降逆化痰，人参、大枣佐以辅助脾胃之气，助阴液生成。

本条所示阴虚内热与猪苓汤证不同，可见认清咳喘的病因病机尤为重要，尤其是要理解不同经络、脏腑与肺的关系，才能从根本上抓住其病机变化的本质。

4 肝郁致咳当疏肝理气[4]

厥阴之脉布胸胁，厥阴气机不疏，可影响肺脏气机升降出现咳嗽，多与“四逆”、“腹中痛”共见，故治疗运用疏肝理气的四逆散，方中柴胡、枳实疏肝理气、一升一降，芍药缓急止痛并防伤肝。

以上所论咳喘皆以肺部功能失调为主，除此以外，其他脏腑病也会导致肺失宣降出现咳喘。如《金匮》第九言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……栝楼薤白白酒汤主之。”胸肺皆在上焦，若胸中血脉受阻，阳气不能通达，胸肺皆病，故胸痛喘息，冷汗淋漓。该病主要以胸阳痹阻为主，与单纯肺病不同，故治疗以栝楼、薤白温通心阳，白酒温散寒邪。

通过对张仲景论治咳喘理论的梳理我们发现，他将咳喘大致分成两部分，一部分是《伤寒论》六经病证中的论述，从病因讲其或是外感，或是循经传变，总之与各系统密切相关，这体现了“五脏六腑皆令人咳”的道理；另一部分是《金匮》中所论述的杂病，从病因上看或痰饮，或燥热，或实，或虚。在治疗上，张仲景充分把握其病机特点，欲从表解则汗，欲从上则吐，欲从下则利小便，寒者热之、热者寒之，用药灵活，照顾周到，既治疗本病又防止药物导致新的损伤。其所论咳喘几乎涵盖咳喘的所有方面，论述详实，为后世发展奠定了良好的基础，其缜密的思维方式也是我们中医临床学习的典范。

参考文献：

[1] 金永祜. 《伤寒论》治疗咳喘六法浅析[J]. 湖北中医杂志, 2000，1: 9-10.

[2] 张仲景,王叔和.《伤寒论》[M]. 钱超尘，郝万山，整理.北京：人民卫生出版社, 2005:8.

[3] 张仲景.金匮要略[M].何任，何若苹，整理.北京：人民卫生出版社, 2005:8.

[4] 朱广仁，王效菊. 《伤寒论》、《金匮》咳症治疗阐微[J]. 中医函授通讯, 1991,3: 20-22.