心脏穿透伤17例急救分析

孔新平

（重庆市第六人民医院 胸外科，重庆 400060）

心脏穿透伤17例急救分析

孔新平

（重庆市第六人民医院 胸外科，重庆 400060）

目的探讨心脏穿透伤的临床特点和急救处理方法，以减少误诊和降低病死率。方法回顾性分析2000年10月至2013年10月救治的17例心脏穿透伤患者的临床资料，急诊行左胸前外侧切口，用3-0或4-0无损伤线带垫片或自体心包做垫片褥式缝合心脏破口。总结其临床特点及救治经验。结果11例治愈出院，1例二期行室间隔缺损修补术，5例死亡。结论果断及时剖胸探查，有效的心脏修补术是心脏穿透伤救治成功的关键。

心脏穿透伤；心脏修补手术；治疗结果

心脏穿透伤是穿透性胸部损伤的特殊类型，是常见的胸部外伤，病情危急，伤情进展迅速。如不及时处理，病死率较高，达心脏损伤的62%～84%[1]。总结我院2000年10月至2013年10月救治的17例心脏穿透伤患者的临床治疗资料，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

心脏穿透伤多为锐器伤，本组救治17例，全部为男性，年龄18～37岁，平均（25±2.8）岁。本组全为刀刺伤。心脏损伤部位：右心室前壁11例，左心室3例，右心房2例，右心室合并下腔静脉伤1例；合并肺损伤的10例，胃底损伤的2例，左侧膈肌裂伤2例。患者在受伤后8 min～1.2 h就诊，其中9例表现为诉不同程度心慌、胸闷、烦躁不安、口唇颜面发绀、测血压有不同程度下降，脉搏细速；4例神志不清，呈濒死状态；2例入院时无明显不适症状，给予清创缝合伤口后行心脏彩超发现心脏裂伤。有2例患者入院时呈昏迷状态，心脏听诊听不到心音，脉搏不能触及，血压测不到。

1.2 治疗方法

17例患者入院后均由急诊科给予简单包扎伤口，补液扩容同时直接送入手术室，入手术室后建立两条以上输液通道快速输液，在气管插管麻醉下快速剖胸探查，行心脏修补术。手术切口均行左胸前外侧切口，术中可见心脏破口0.4～2.0 cm。在心脏破裂口喷血处，迅速用手指压迫伤口止血，然后用3-0或4-0无损伤线带垫片或自体心包做垫片褥式缝合心脏破口。靠近冠状血管的伤口在血管下潜行褥式缝合、尽可能避免损伤。肺脏，膈肌，胃肠损伤直接用一般丝线修补，术后常规放置胸腔闭式引流。

2 结 果

本组17例，11例治愈出院，住院10～20 d，1例术后听诊有杂音，心脏彩超检查证实为室间隔缺损，治疗1周后转上级医院在全麻体外循环下行室间膈缺损修补术痊愈出院。1肺部感染2例，伤口感染1例，经治疗后痊愈，救治成功率为70.5%。死亡5例，1例患者术中仅发现右心室裂口行右心室修补，心跳恢复，但见仍有大量的血液涌出，术中未找到其他破口，7 min后患者心脏停搏，心脏复苏无效，术中死亡，术后探查证实为下腔静脉破裂。4例患者入院时已经心脏停搏，虽经快速开胸心脏修补，行胸内心脏按压，电除颤，快速输液等措施抢救无效死亡。本组病死率高可能因为本院为基层医院，救治条件有限，未在急诊科紧急开胸，急诊接诊医师对病情认识不足有关。随访11例，随访时间5～12个月，均生存，生活质量良好；1例失访。

3 讨 论

3.1 心脏穿透伤的诊断

心脏穿透伤是胸外科急危、重症疾病、病死率高。心脏穿透性伤体表伤口一般不大，病情严重程度往往难以估计，很多患者送到医院就已死亡，失去救治机会。临床分型对于心脏穿透伤患者的治疗决策有一定的指导意义，一般将心脏外伤根据临床表现可分为亚临床型和临床型两种类型[2]，亚临床型由于临床表现不典型，呼吸、循环功能大致正常，容易被漏诊，需住院严密观察，若病情允许可行心脏彩超，床旁X线，胸部CT检查。及时正确的早期诊断是心脏穿透伤患者能否抢救成功的关键。

任何胸壁心脏危险区[3]的穿透伤，以及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁的穿透伤，应高度怀疑有损伤心脏的可能。致伤器的种类、受伤的部位、方向，受伤时间等对诊断帮助较大。对任何胸部穿透伤患者，入院后均应仔细观察，仔细进行体格检查，严密注意病情变化，重视生命体征监测，观察患者生命体征变化。诊断性胸穿对快速诊断有一定帮助[4]，如果有心包填塞症状可做诊断性心包穿刺，特别在基层医院更为实用。对高度怀疑心脏破裂者，应立即送手术室行剖胸探查。本组患者主要是根据病史、受伤部位和临床表现、诊断性胸穿，诊断性心包穿刺作出诊断。

3.2 心脏穿透伤的治疗

心脏穿透伤是一种急性危及患者生命的损伤，快速行剖胸探查，切开心包清除积血，快速找到心脏破口，缝合破口止血是心脏穿透伤抢救成功的关键。胸壁锐器伤一旦怀疑有心脏损伤，都应果断及时行开胸探查，心脏修补。文献报道在急诊室进行手术可以提高抢救成功率[5]。因我院为基层医院，急诊科人员技术、设备条件所限，本组未在急诊室开胸。根据本组资料，我们有以下体会：心脏穿透伤均应急诊手术修补心脏伤口。术前已快速大量输血为主[6]，充分利用回收自体血液输血，适量给予多巴胺和异丙肾上腺素以维持血压，增强心肌收缩力，可提高抢救成功率，接诊怀疑心脏损伤患者后常规行中心静脉穿刺，建立多条补液通。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物（如尖刀）在开胸手术前不宜拔除。手术宜在全麻气管插管下进行，浅麻醉，充分给氧。对已经心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。本组患者全部采用左胸前外侧经第4肋间开胸，必要时可横断胸骨。如伤道在右侧，则可经右前外侧切口开胸。如为胸腹联合伤，可先经胸部切口修复心脏后，再向下延长切口开腹，处理腹腔内合并伤[7]。手术切口选择应根据伤口的位置和伤道的走向来决定，以能迅速抵达受伤部位和良好显露为原则[8]。有心包填塞的患者，术前补液应适量，在紧急开胸止血后，再迅速补充失血量。

3.3 手术方法

心脏穿透伤可发生在心脏的任何部位，但常见的是右心室前壁。修补心脏破口时要迅速、准确、有效。膈神经前切开心包后迅速清除心包内积血，找到出血的心脏裂口，立即用手指按住临时止血，加快输血。对于心壁的裂口，先用手指按住裂口，在破口两侧用无损伤线间断全层缝合止血，再用自体心包做垫片褥式缝合，防止漏血。对于临近冠状动脉的裂口，我们一般采用潜行于冠状动脉下的褥式缝合方式，避免损伤冠状动脉。常规探查有无心内结构损伤，若有心内结构损伤，如无体外循环条件，可待病情稳定后再做进一步检查处理。心脏修补手术后再处理合并的肺，大血管，膈肌，腹腔脏器的损伤。

3.4 术后处理

术后常规心电监护，加强心电图和血液动力学监护以及复苏后续治疗，注意观察胸腔引流液，预防继发性出血，常规给予破伤风抗毒素和抗生素预防感染，病情稳定后应行心脏彩超了解心内结构有无损伤[9]。本组1例刀刺伤剖胸探查见右心室前壁有一1.9 cm破口，修补后，探查在右心室前壁可触及收缩期震颤，考虑伤及室间隔，因条件所限，未做进一步处理，术后心脏彩超证实为室间隔缺损，1周后转上级医院行室间膈缺损修补术，痊愈出院。本人体会心脏外伤应就近抢救生命，待病情稳定后再转有条件医院做进一步治疗。

[1] Beall AC,Dietrich EB,Crauford HW,et al.Surgical management of penetrating cardiac injuries[J].Am J Surg,1996,112(6):686.

[2] 梁贵友,石应康,杨建,等.心脏穿透224例的临床分型和处理[J].中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(1):22-25.

[3] 兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002: 743-744.

[4] Sinclair DS.Traumatic aortic injury;an imaging review[J].Emerg Radiol,2002,9(2);13-20.

[5] 齐东海,骆晴,李智勇,等.心脏穿透伤救治[J].创伤外科杂志,2007, 9(4):350.

[6] WeslabeR. Resuscitationinthoracir[J].BrJSurg,1994,81(7):929-931.

[7] 高劲谋,都定元.穿透性心脏损伤56例救治分析[J].中华外科杂志,2000,38(5):358-359.

[8] 王雪海,甘崇志.76例心脏及胸部大血管穿透伤的手术时机及救治策略[J].实用医院临床杂志,2013,10(6);60-62.

[9] 顾恺时.胸心外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1993:525-526.

R641

B

1671-8194（2014）17-0259-02