腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石28例

郑清盛* 王守铭 付 军 刘 新 刘建郭 王 梽 何守敏

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石28例

郑清盛* 王守铭 付 军 刘 新 刘建郭 王 梽 何守敏

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

目的探讨使用腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。方法回顾分析2011年8月至2013年7月本院收治的28例腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石病例的临床资料。结果28例均完成腹腔镜下手术，7例行胆总管一期缝合，平均手术时间92 min，术后复查MRCP或T管造影无结石残留。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效、值得推广的治疗方法。

腹腔镜；胆道镜；胆总管探查；一期缝合

1987年3月，法国的Philipe Mouret 医师成功完成首列腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC），因此他被公认为LC之父。1991年2月我国的荀祖武医师完成了大陆首列的LC[1]。目前，LC已成为外科手术切除胆囊的首选。随着腹腔镜技术的发展，外科医师手术经验的积累，及现代医学“微创”观念的深入人心，近年来，腹腔镜胆总管探查取石术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）正逐步成为治疗胆总管结石的首选方法[2]。2011年8月至2013年7月我院采用LCBDE联合术中胆道镜检查及取石治疗胆囊结石合并胆总管结石28例。疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2011年8月至2013年7月本院收治的28例资料完整的腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石病例为研究对象，其中，男11例，女17例；年龄42～73岁，平均年龄52.3岁。术前均通过病史、症状、体征、消化系彩超或腹部CT、MRCP检查确诊。胆总管直径≥1.0 cm，均为择期手术，且均是第1次胆道手术者。排除合并肝内胆管结石、或急性梗阻化脓性胆管炎、或胆囊三角结构不清、或肝门部有瘢痕性粘连、或合并其他的腹腔镜手术禁忌证的疾病。

1.2 手术方法

28例患者均全麻气管插管，术前留置尿管和胃管，操作孔的选择同四孔法腹腔镜胆囊切除术。主操作孔位于剑突下2 cm。采用经胆囊管或经胆总管前壁切开两种方法进行胆道镜探查。前者先行胆囊切除术，此时残留胆囊管可暂时适当留长点，从右锁骨中线Trocar置入胆道镜经胆囊管达胆总管，取石篮取石并检查胆总管，确定取净结石后可用Hemlock夹闭胆囊管或缝扎关闭胆囊管；后者是先腔镜下切除胆囊，纵行切开胆总管前壁1.5 cm～2 cm，从剑突下Trocar置入吸引器，吸引器头端套上一长约3～4 cm的14号橡胶导尿管，胆总管内的泥沙样结石可直接用吸引器冲洗掉，部分较大的结石经适当压力的盐水冲洗后会自切开的胆总管处溢出，部分结石可经胆道镜取出，部分可经剑突下Trocar孔置入开腹取石器械或用分离钳取出。胆道镜检查取净结石后，自切开处放置T管，用3-0可吸收线缝合胆总管前壁，然后T管自右锁骨中线Trocar引出体外固定，经T管注水检查缝合处无渗漏，而对于部分取石快、手术时间短、胆总管壁无明显炎症水肿、胆总管下端通畅且无结石残留、患者全身情况好（如营养好、无糖尿病、年纪＜60岁）者，可考虑一期缝合胆总管。术中网膜孔处均需放置腹腔引流管并自右腋前线肋缘下Trocar处引出体外固定。

1.3 术后处理

术后第1、3天常规查血常规、肝功，补液支持、酌情保肝、预防抗感染2 d（若发生胆漏，酌情延长）。术后28 d行T管造影或MRCP检查。

2 结 果

28例患者均完成腹腔镜下手术，经治疗均康复出院。其中，其中3例经胆囊管途径胆道镜探查胆总管并取石，25例经胆总管切开取石并胆道镜探查。本组21例留置T管引流，7例行胆总管一期缝合（含3例经胆囊途径探查胆总管并取石）。所有病例术后均无结石残留。手术持续时间为65～135 min，平均92 min，术后30～44 h均可自行下床活动。T管均于术后1个月拔除。

7例一期缝合的患者中有3例术后腹腔引流管引流液呈胆汁样，予保持腹腔引流管引流通畅、抗感染、解痉、营养支持等治疗后，3～5 d后均自行好转。无死亡等严重并发症发生。

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的疾病，对此，目前外科医师通常采用的微创治疗方法有：一是先行内镜下乳头括约肌切开取石（endoscopic sphincterotomy，EST）或LC，数日后再施行LC或EST；二是LC联合LCBDE。前者因患者及实施EST的医师需暴露在放射性X线下，结合目前严峻的医患关系，将逐渐受到医师的抵触。另外，包括我院在内、在很多医院，实施LC手术和EST的医师是不同的，给治疗带来不便。后者还可避免医源性胰腺炎、十二指肠乳头切开后的出血、穿孔等并发症。有文献报道，二者在治疗急性结石性胆管炎方面疗效相似[3]。本组28例中，所有病例术前均经MRCP检查了解胆总管结石情况，结石的清除率100%，预后好，无严重并发症发生，未发生死亡病例。腹腔镜手术成功率较高考虑与病例选择有关。而手术时间的长短主要取决于胆总管探查及取石的时间。

对腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的适应证，目前尚无统一标准，结合相关文献[2]及我们的经验，我们医院的适应证是：①胆囊结石合并胆总管或肝总管结石，胆总管直径≥1.0 cm；②术前检查无明显黄疸或乳头部结石嵌顿，排除胆道肿瘤及胆管狭窄；③无胆道手术病史，能耐受全麻及气腹者。禁忌证是：①合并肝内胆管结石且无法通过胆道镜取净结石者；②合并急性梗阻性化脓性胆管炎；③腹部手术史，且肝门部有瘢痕性粘连或瘢痕粘连影响Trocar置入者；④胆囊三角结构不清或胆囊结石伴Mirizzi综合征；⑤有严重出血倾向者；⑥合并心肺等疾病，需尽快缩短手术时间的，为相对禁忌证。

腹腔镜下手术的体会：①行胆囊切除时，应仔细解剖胆囊三角，确定胆囊管、肝总管及胆囊动脉，为防止解剖变异，我们常采取顺行法联合逆行法切除胆囊。②先行胆囊切除，再行胆总管探查。若遇胆囊萎缩或炎症致胆囊三角结构难确认时，可先行胆总管切开探查，胆道镜辅助辨别胆囊管和肝总管，实在难以确定时，建议中转开腹。③切开胆总管时应轻轻上提胆总管前壁，网膜孔处预先填一小纱布，及时吸走溢出的胆汁并予适量盐水冲洗，保持术野清晰。④胆道镜探查及取石时，胆道镜自右锁骨中线处Trocar置入；若用开腹器械直接取石，则拔除剑突下Trocar并自此孔置入器械，在腹腔镜下取石；若是吸引器冲洗法取石，则自剑突下Trocar置入。⑤术前应常规行MRCP检查，了解胆总管扩张情况及胆管内结石的大小、数目和分布，以便取石时心中有数。⑥腹腔镜下胆总管缝合采用由上至下方向较为方便，若胆管壁炎症水肿不明显、取石时间短、胆管下端通畅（无炎症水肿、狭窄等）、患者营养状况良好，且无结石残留时，可行一期缝合。

随着腹腔镜手术的普及、外科医师技术水平的不断提高和经验的积累、腹腔镜设备及器械的完善，LC联合LCBDE必将成为处理肝外胆管结石的常用术式，他的适应证将越来越广。但在实际工作中，每个患者的具体情况不同，每位外科医师的技术不同，各个医院可利用的设备不同，我们应根据实际情况采取个体化治疗方案。

[1] 吴硕东.普通外科腹腔镜手术图解[M].北京:人民卫生出版社, 2008:6.

[2] 周新红,胡明道,黄明,等.LC联合EST与LC联合LCBD治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效比较[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(3): 192-194.

[3] 许明辉,胡娟英,郝建宏,等.双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石27例[J].中国微创外科杂志,2013,13(1):41.

R575.6+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）17-0244-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）17-0244-02

B 文章编号：1671-8194（2014）17-0244-02

*通讯作者