对Ⅲ期N2非小细胞肺癌临床分期的思考与质疑

邹 健

（白城中心医院胸外科，吉林 白城137000）

对Ⅲ期N2非小细胞肺癌临床分期的思考与质疑

邹 健

（白城中心医院胸外科，吉林 白城137000）

Ⅲ期N2非小细胞肺癌，又被称为局部晚期非小细胞肺癌，占临床就诊肺癌患者的1/3以上，外科治疗上目前仍存在很大争议，以手术为中心的综合治疗疗效并不尽如人意，2002年吴一龙等报道266例Ⅲa期N2患者的5年生存率仅为17.3%。近年，很多学者加强了对单站N2期NSCLC的研究。2005年Casali等报道183例Ⅲa-N2的NSCLC病例，单站N2者5年生存率23.8%，而多站N2者5年生存率14.7%；2006年窦学军等回顾性分析140例Ⅲa-N2的NSCLC患者中，单站N2的中位生存期为26个月，多站N2的中位生存期为12个月；2007年Riquet等回顾性分析586例Ⅲa-N2的NSCLC患者，单站N2者占66%，其5年生存率32.2%，而多站N2者占34%，其5年生存率19%。通过回顾性分析得出以下结论，单站N2淋巴结转移的Ⅲ期非小细胞肺癌预后要明显优于多站N2淋巴结转移者，甚至接近于N1患者30.4%的5年生存率，而同组单站N2转移的病例能否获得相似预后这一问题值得思考。

Ⅲ期N2非小细胞肺癌；预后；Ⅲa-N2的NSCLC

回顾学习肺癌的淋巴转移途径我们可以看到：第2组淋巴结的输出管，一部分注入颈深下淋巴结，大部分汇入支气管纵隔淋巴干，或直接注入静脉或胸导管；第3组淋巴结，一部分注入颈深下淋巴结，大部分汇入支气管纵隔淋巴干，或直接注入胸导管；右侧第4组淋巴结，汇入第3组及同侧第2组淋巴结；左侧第4组淋巴结，汇入双侧第2组淋巴结；第5组、第6组，部分汇入颈深下淋巴结，大多汇入支气管纵隔淋巴干或直接入胸导管；第7组淋巴结，汇入双侧第4组及双侧第2组淋巴结；第8组，部分直入胸导管，部分可下行至贲门及腹腔淋巴结；第9组淋巴结，部分上行至第7组及同侧第4组淋巴结，部分下行至腰淋巴结；第10组，即肺门淋巴结，汇入第7组及同侧第4组淋巴结[1-4]。因各肺叶淋巴引流的路径不尽相同、所流经的淋巴结的数量也不完全相等，所以各组淋巴结在肺癌淋巴转移过程中也扮演着不同的角色。笔者依上述淋巴结引流途径见图1。

图1

图1中可以清晰的看出，如肿瘤细胞到达第2组、第3组、第5组、第6组、第8组淋巴结，突破防御的肿瘤细胞可直接进入淋巴干、淋巴导管甚至入上腔静脉，从而成为循环肿瘤细胞[5]；突破第8组淋巴结的癌细胞也可进入贲门及腹腔淋巴结引起腹腔淋巴结甚至脏器的转移；突破第9组淋巴结的癌细胞可向下入腰淋巴结引起腰淋巴结的转移进而入胸导管及血液循环；而唯有第4组及第7组淋巴结在整个肺淋巴引流的过程中扮演着“中转站”的角色。癌细胞进入淋巴结后经过机械性及生物性过滤，大部分被阻滞、消灭在淋巴结内。如用在1 mL中含有25000个红细胞的血清灌流ā淋巴结后，多数红细胞被留于淋巴结内，只有200～400个/mL可以通过；又如用在l mL内含有600×106个链球菌的血清，灌流胭淋巴结，结果99%的细菌被滞留于淋巴结内，在其输出管中仅剩下4.5×106个/mL细菌[6]。我们假设淋巴结的滤过系数＝拦截数／基数，以α表示，流经的淋巴结数为n，那么肿瘤细胞可突破淋巴系统进入血液循环的数量即为基数×（1-α）n，即流经淋巴结数量越多，癌细胞成为循环肿瘤细胞并发生血行转移的可能性就越小。如果我们人为的将淋巴引流途径的终末淋巴结的安全级别定义为A，将刚刚提及的“中转站”淋巴结安全级别定义为B，肺门淋巴结安全级别定义为C，那么发生术后肿瘤远处转移的风险应该为A＞B＞C。即单站第2、3、5、6、8、9组淋巴结阳性患者预后应更差（这与吴一龙等报道的主动脉区淋巴结转移的5年生存率为14.2%相符[7]），而仅有第4组和/或第7组淋巴结转移的Ⅲa期N2非小细胞肺癌患者应具有更优越的5年生存率，但大量的临床报道指出，第7组淋巴结阳性的5年生存率极低，考虑这可能与目前手术术式的淋巴结清扫范围有关，因为第7组淋巴结同时参与双侧的淋巴回流，所以正中劈开胸骨行对侧肺门和纵隔淋巴结清扫是有必要的。

UICC肺癌分期正逐年完善，但目前的N分期是否完全合理仍有待专家学者们进一步考量。笔者认为第4组及第7组淋巴结是N2中一个特殊且庞大的亚群，如术前经影像学及EBUS-TBNA精确分期，确诊为仅有这一亚群单站或多站转移者，术中除常规肺叶切除+纵隔淋巴结清扫外，行纵隔镜清扫对侧上纵隔淋巴结，应会得到与同期N1肺癌相近的预后，期待更多相关的回顾性甚至前瞻性研究。

[1] 王思愚,吴一龙,戎铁华,等.Ⅲ期N2非小细胞肺癌的外科治疗[J].中华肿瘤杂志,2002,24(6):605-607.

[2] 窦学军,刘树库,陈肖嘉,等.外科治疗Ⅲa期N2非小细胞肺癌的预后分析及临床意义[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(2):105-107.

[3] 王思愚,吴一龙,黄植藩,等.N1期非小细胞肺癌预后分析[J].肿瘤,2001,21(2):117-119.

[4] 王云祥,张雅芳.淋巴管结构与癌转移[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[5] 李慧,崔洪霞,程颖.循环肿瘤细胞在肺癌中的研究进展[J].中国肺癌杂志,2012,15(11):667-671.

[6] 张振湘.淋巴外科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:43-44.

[7] 王思愚,吴一龙,戎铁华,等.Ⅲ期N2非小细胞肺癌的外科治疗[J].中华肿瘤杂志,2002,24(6):605-607.

R734.2

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1671-8194（2014）17-0391-02