三维能量多普勒超声产前诊断胎盘植入的研究进展

陈 丹（综述） 马小燕（审校）

三维能量多普勒超声产前诊断胎盘植入的研究进展

陈 丹（综述） 马小燕（审校）

胎盘植入是产科严重的并发症之一，是由于基底层蜕膜发育不良而导致胎盘绒毛植入到子宫肌层的一种胎盘异常附着。胎盘植入容易造成子宫穿孔，常累及膀胱；分娩时由于胎盘不能完全排出造成的出血致死率可达7%，容易伴有产后出血、泌尿系损伤、感染等[1]。如果能在产前做出诊断，及时、尽早让临床医师做好充分的准备，选择适合的分娩时机及方式，可以减少或避免孕妇出血、子宫切除、死亡等严重结果的发生。

1 胎盘植入的病因和高危因素

发生胎盘植入的原因为滋养叶细胞穿透力过强或因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良导致基底层蜕膜缺乏。前置胎盘、剖宫产史、孕妇高龄、多次生育等是胎盘植入的高危因素[2]。正常子宫胎盘植入的发生率为0.004%，合并高危因素人群中发生率可达33.3%[3]。

2 胎盘植入的病理分类和临床诊断标准

根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，胎盘植入分为3类：①粘连性胎盘：绒毛附着于子宫肌层；②胎盘植入：绒毛侵入子宫肌层；③穿透性胎盘：绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面[4]。胎盘植入的临床诊断标准是：①产后用手剥离胎盘困难或需要手术分离；②胎盘分离后子宫收缩良好的情况下，子宫出血难以控制。由于产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室检测指标，在产前很难做出胎盘植入的诊断。常用的产前检查方法有超声和MRI检查[5]。

3 产前诊断胎盘植入的常用影像方法

3.1 二维灰阶、彩色多普勒超声 超声是产前发现胎盘植入的常用手段，主要运用二维灰阶叠加彩色多普勒诊断，可经腹部或联合经阴道、高频浅表探头[6]进行检查。胎盘植入的超声表现包括：①胎盘后间隙消失：胎盘后间隙是由子宫蜕膜基底层的血管扩张而形成，胎盘植入时无回声区部分或完全消失。②胎盘内漩涡形成：胎盘正常附着时，血管扩张仅限于子宫螺旋小动脉，而胎盘植入时，高脉压的弓形动脉及宫旁血管扩张产生了超声可观察到的胎盘内腔隙状结构，内见漩涡状血流。③子宫肌层菲薄：植入胎盘部分使局部正常肌层结构消失[5]。

虽然以上声像图表现是提示胎盘植入的征象，然而胎盘后间隙消失也可以存在于正常前壁胎盘的情况下，并不是胎盘植入的特异表现，特异性只有7%，阳性预测值为6%[7]。子宫下段肌层菲薄甚至消失的现象，可以因为操作者探头声束未完全与观察面垂直或孕妇膀胱充盈过度而造成。

3.2 MRI检查 正常胎盘在T2WI中呈中等高信号，子宫肌壁为薄而均匀的低信号，胎盘与子宫肌壁比较容易区分[8]。Kim等[9]运用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波观察胎盘子宫交界3层结构，表现为内侧蜕膜层为低信号，中间肌层为高信号，外侧浆膜层为低信号。胎盘植入时内侧信号显示不清。Teo等[10]认为子宫下段隆起、胎盘信号不均匀、T2WI胎盘内低信号条带等征象是胎盘植入的MRI表现；当发现膀胱壁低信号中断并有结节状改变，就要考虑有膀胱侵犯。曹满瑞等[11]研究表示在研究正常对照组中T1WI均无胎盘下血管增多，因此推测胎盘下血管增多可能是诊断胎盘植入的MRI征象之一。

MRI与超声相比具有成像范围大、组织分辨率高、对血流敏感的优势，受脂肪、肠气、骨骼的影响小，不受胎盘位置的影响，尤其对子宫后壁的胎盘植入显示优于超声[12]。但由于MRI的检查费用较高、用于产前诊断胎盘植入的敏感性较低，仅为38%[13]；运用钆剂作增强扫描检查时，其半衰期不详可能会造成不良影响，特别是胎儿肾损伤的因素限制了MRI的广泛应用。

4 三维能量多普勒超声（3D power doppler ultrasound, 3D-PDU）技术

4.1 3D-PDU技术原理 3D-PDU是近年出现的能立体、直观、动态显示器官和组织整体血流灌注的新型多普勒技术，是三维超声和能量多普勒成像技术的结合，可呈现靶器官一定单元体积内的血管结构和血流，多普勒能量与散射体、红细胞密度和振幅有关，能提供组织灌注信息。该技术相对简单、安全，不但是非侵入性的，而且不需要造影和暴露在射线下。为研究器官或组织整体血流情况提供新方法，可定性评估血管类型和分布特点[14]。

评估目标器官组织的血流参数有3个：血管指数、血流指数和血管血流综合指数。这些血流参数是没有单位的测量指标，测量值在0～100。血管指数代表感兴趣区域内单位容积的血管数目；血流指数代表目标容积内血流信号的平均强度；血管血流综合指数是血管指数与血流指数的乘积，表达感兴趣区域内组织的血流灌注[15,16]。3个血流参数的获得受内外两方面因素的影响，内部因素主要是超声仪器参数的设置，例如脉冲重复频率、壁运动滤波器、彩色显示敏感度、增益，可通过设置统一固定值减少影响；外部因素主要是血流体积、衰减、血管数量、红细胞密度，这些因素因人而异，没有统一。

4.2 3D-PDU在产前诊断胎盘植入的应用 既往研究表明正常胎盘的三维能量多普勒血流参数与孕周相关，提示3D-PDU可以评价胎儿宫内发育及早期发现胎儿宫内异常[14-19]。近年来少许文献报道在二维灰阶叠加彩色多普勒检查怀疑胎盘植入时运用3D-PDU技术观察，提高胎盘植入的产前诊断率。

4.2.1 3D-PDU的操作方法 操作者使用配有三维腹部容积探头的超声诊断仪器，在可疑胎盘植入的部位启动三维能量检查模式，仪器参数检查前统一设置。采集图像时让孕妇屏住呼吸，采集到的图像在超声仪器或者运用软件在电脑分析。

4.2.2 胎盘植入的三维能量图像表现 常用诊断胎盘植入的三维能量超声切面有长轴切面和冠状切面。长轴切面用于评估胎盘植入时胎盘组织内新生血管的深度，是局限于基底层还是贯穿整个胎盘实质；冠状切面用于评估膀胱交界处胎盘植入新生血管的广度，明确影响的范围是全部还是局限于一部分[20]。胎盘植入时可观察到：①胎盘内血管异常增生，血管扭曲并贯穿胎盘；②胎盘内绒毛部与绒毛间隙间的血液循环相互交错紊乱，失去正常的平行结构；③膀胱与胎盘之间的无回声结构消失；④形态不规则的胎盘突向膀胱生长，膀胱壁形态不规则；⑤膀胱浆膜层交界面处众多血管聚集[21,22]。

4.2.3 3D-PDU在产前诊断胎盘植入的优势 3D-PDU技术对胎盘内低速血流的探测敏感性很高，与二维灰阶、彩色多普勒超声相比其突出优势有：①多平面的图像显示模式能够很好地观察膀胱与胎盘毗邻关系，可同时从不同视觉角度进行分析；从突向膀胱生长的异常血管超声表现提示胎盘植入穿透至膀胱可能。②利用壁龛显示模式将子宫和膀胱相贴的区域切割成多个平行的切面，从而观察有无异常新生血管生成和侵入，显示侵入的部位、范围、深度，为临床提供重要的产前诊断信息[23]。

Shih等[21]将3D-PDU与二维灰阶、彩色多普勒超声在产前诊断胎盘植入进行比较。以底面观显示“大量血管粘连聚集”作为单一诊断胎盘植入标准，敏感性可达97%，特异性为92%；如果能满足至少1项超声表现而考虑胎盘植入诊断，3D-PDU的阳性预测值为76%，二维灰阶超声为51%，彩色多普勒超声为47%。通过对胎盘植入的3D-PDU表现的研究，发现胎盘植入孕妇的选择处理方案和生产时机与超声诊断指标的阳性预测值和阴性预测值相关[20,24]，阳性预测值越高，指导临床医师更倾向胎盘植入的诊断而选择切除子宫；阴性预测值越高，临床医师则考虑胎盘植入的可能性小而选择剥离胎盘。

4.2.4 3D-PDU在产前诊断胎盘植入的局限性 3D-PDU技术容易受到胎盘植入的位置、深度、操作经验和检查时间的影响，与二维灰阶、彩色多普勒超声技术相似。胎盘植入常发生于子宫下段前壁，此部位处于声束近场，诊断相对容易；但植入部位发生在其他部位尤其是子宫后壁时，由于耻骨联合和胎儿回声的遮挡，容易漏诊。其次，由于3D-PDU技术对血流的高度敏感性，容易受到胎动和孕妇呼吸产生的伪像影响。此外，随着孕周增加胎盘覆盖面积增大，超声取样框无法全部覆盖，容易遗漏部分胎盘血流信息。

5 3D-PDU技术在产前诊断胎盘植入的应用前景

近几十年来随着剖宫产的增加，胎盘植入发生率以10倍的速度增长[25]，成为围生期子宫切除的主要原因[26]，有2次或2次以上剖宫产史者胎盘植入发生率可达39%～60%[27]，胎盘植入病例中88%以上合并前置胎盘[28]，但根据孕妇的临床表现和实验室检查难以在产前确定诊断。孕妇产后出血、手术并发症与胎盘植入的范围密切相关，严格地说是与子宫胎盘之间的异常血管增生程度及植入到哪个部位相关。临床观点认为，如果胎盘粘连、植入没有达至膀胱，由于手术方式及术中出血量没有太大区别，两者的处理方法相同[7]；当胎盘植入甚至穿透至膀胱，异常的血管增生加大了术中剥离胎盘时出血的风险，能否准确在产前诊断胎盘植入及植入范围尤为重要，但至今尚无“金标准”的影像手段能够可靠地预测膀胱受侵程度[29]。

3D-PDU技术对低阻低速血流的显示能力和敏感性以及三维超声成像技术准确测量目标器官容积的功能，使评价低速低阻的胎盘血流灌注成为可能。在原有二维灰阶、彩色多普勒超声产前诊断胎盘植入的基础上提供了更多的影像信息。二维灰阶长轴切面发现膀胱壁连续性中断、胎盘呈瘤状突向膀胱生长，但难以鉴别是声束没有完全垂直于膀胱壁而引起的假象还是真正胎盘植入至膀胱。通过三维多切面对膀胱附近区域观察，可以排除假象影响，观察到膀胱壁的真实情况。此外，三维重建图像上显示明显的血管构筑形态、胎盘内异常血管增生的位置、范围，对胎盘植入诊断增加影像学信息。但3D-PDU技术也存在不足：①难以克服影响胎盘位置显示的客观因素，如后壁胎盘、胎儿回声遮挡；②难以避免因胎动和孕妇呼吸产生的运动伪像；③超声取样框因胎盘面积过大而难以全部覆盖。尽管如此，3D-PDU技术还是发挥了积极的作用。Most等[16]在一名因胎儿肢体-体壁综合征畸形合并胎盘植入而引产的病例报道中，运用3D-PDU对残留在子宫内的植入胎盘进行定期监测，记录胎盘内血流参数指标，在临床评估血流参数、手术风险已经下降至最低程度时进行清宫术，为患者完好地保留了子宫，也满足了其再次生育的要求。

综上所述，超声医师遇到有剖宫产、前置胎盘的孕妇时，要警惕胎盘植入的发生，联合二维灰阶、彩色多普勒、三维能量多普勒超声进行综合评估，特别在三维重建多平面模式中观察胎盘内异常血管形态、胎盘与膀胱的关系，注意胎盘有无穿透至膀胱的可能。对于诊断不明确或怀疑非前壁胎盘植入的病例进行MRI检查，务求获取更多与胎盘植入诊断相关的资料，为临床制订正确的诊治方案提供有益的影像信息。

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侵入性胎盘；超声检查，产前；成像，三维；综述

2014-06-17 【修回日期】2014-08-29

（本文编辑 冯 婕）

R714；R445.1

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心合生元母婴营养与健康研究项目（2012FY020）。

广州医科大学，广东省妇幼保健院超声诊断科广东广州 511400

马小燕 E-mail: mxym2001@126.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.09.021