椎间盘源性腰痛的中西医临床研究进展

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2. 山东省威海市文登中心医院，山东 文登 264400

椎间盘源性腰痛的中西医临床研究进展

焦杰1丛海波2

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2. 山东省威海市文登中心医院，山东 文登 264400

椎间盘源性腰痛是临床上常见病，本文从中西医角度阐述了椎间盘源性腰痛的发病原因，病理机制及目前研究治疗进展，希望能从多角度、深层次全面认识并重视椎间盘源性腰痛，为本病的临床治疗提供理论依据。

椎间盘源性腰痛；发病机制；治疗进展

椎间盘源性腰痛，是指椎间盘的各种病变刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的功能丧失的腰痛，不伴根性症状、无神经受压或节段过度活动的放射学证据[1]，属祖国医学“腰痛”范畴，发病平均龄40岁左右。其发病原因众多，病理机制复杂，对其诊断及治疗，始终存在争议。本文回顾历年文献资料，就椎间盘源性腰痛的中西医研究治疗进展总结如下。

1 椎间盘的解剖及神经分布

椎间盘是由软骨终板、纤维环、髓核共同构成。软骨终板覆盖在椎体骨性终板上面，并与其中央部分松散地结合，被髓核静水压所压迫[2]，使椎间盘固定于上下椎体上[3]，其由软骨细胞和细胞外基质构成；纤维环位于椎间盘的周缘部，有内、中、外三层纤维以30°～60°交叉编制排列[1]；髓核位于椎间盘中央，由大量蛋白多糖复合体、胶原纤维和纤维软骨等构成。

纤维环外1/3处存在丰富的神经分布，许多是与伤害感觉有关的感觉纤维，其神经末梢中存在P物质，纤维环内1/3和髓核正常情况下缺乏神经分布。椎间盘在前纵韧带处的腹侧神经丛和后纵韧带处的背侧神经丛发出的分支在椎间孔处相互连接，并发出分布到纤维环的神经末梢，外侧分布多于后侧及前侧。纤维环前后部神经支配不同。椎间盘前侧来自交感神经、及其交通支和阶段动脉血管周围神经丛的纤维，后外侧主要由窦椎神经分布，其发出分支到背侧神经丛。腰椎窦椎神经由起自于躯体神经前支发出的返支的的躯体神经根和来自于灰交通支的自主神经根组成的混合神经[4]。

2 椎间盘源性腰痛的发病机制

椎间盘源性腰痛，属于祖国医学“腰痛”范畴，其病因病机，不外乎外伤损伤，致气血运行障碍，或风寒湿阻滞经络，致气血运行不畅，所谓“不通则痛”，或先天禀赋不足，年老肾衰、久病等引起肾气不足，经脉失养，所谓“不荣则痛”。王氏等[5]认为腰为肾之府，肾虚是造成各种慢性腰痛的根本原因，风、寒、湿、热等邪则是重要致病因子，气血瘀滞、脉络痹阻是腰痛的基本病理过程。吴氏等[6]认为腰痛病机是以肾为主的“脏腑失和，气机失调”，肾虚为本，气血瘀滞，经络不通为标。

现代医学认为椎间盘源性腰痛与椎间盘退变损伤有密切关系，有学者研究发现椎间盘损伤和退变后，纤维环破裂，而纤维环破裂是一个损伤与修复的动态过程，修复从纤维环的最外层开始，包括新生血管、神经纤维组织沿纤维环撕裂间隙向心性内生长，炎性肉芽样组织形成，即血管肉芽区域，此区域可由纤维环外层一直延伸至髓核[7-8]，同时由纤维环外层长入的神经纤维处于激惹状态，此时痛阈较低，部分学者认为这种纤维环裂隙是疼痛的主要来源。其疼痛的产生的确切机制有待进一步研究，目前主要有机械应力学说及化学炎性介质刺激学说解释其致痛机制。机械应力学说认为，正常椎间盘生理负重下不会刺激纤维环外层而伤害感觉纤维，但当纤维环损伤退变后，较小的生理性负重就能刺激伤害感受器，引起疼痛。化学炎性介质刺激学说认为，椎间盘退变损伤过程中可产生大量的促炎症反应介质，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降钙素基因相关肽等，这些炎性介质刺激外层纤维环内的伤害感受器产生疼痛[9-10]。

3 椎间盘源性腰痛的诊断

3.1 临床表现 症状：①腰4～5和腰5骶1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处酸痛；②活动后，尤其是脊柱轴向应力加大时痛甚，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使症状加重，症状易反复，持续时间长，可达数月，可有根性放射痛但无麻木无力等神经损伤表现。查体：一般无明显腰痛史，有或无腰肌痉挛，活动受限。直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛重于腿痛，一般无神经损害的体征[11]，有时腹部触诊可诱发腰痛。

3.2 影像学检查 ①常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现；②退变间盘在MRIT2加权像上表现为低信号改变；③椎间盘造影为椎间盘结构上有退变，纤维环轻度破裂，造影剂有少量外溢，能诱发与平时类似或一致的疼痛。

3.3 诊断标准 临床上不易区分椎间盘源性腰痛与其他原因所致的腰痛。以下几点是判断椎间盘源性腰痛的关键。①腰痛反复发作，不伴下肢放射性跛行、持续时间超过6个月且经4个月以上的正规非手术治疗后无明显缓解； ②X线排除腰椎峡部裂、腰椎滑脱和腰椎不稳；③CT影像除外椎间盘突出、腰椎管狭窄和其他异常；④MRI影像显示以腰4～5和(或)腰5骶1髓核T2加权低信号或正常信号，纤维环后部高信号区；⑤椎间盘造影时诱发与以往相同的下腰部剧烈疼痛。椎间盘造影是确诊椎间盘源性腰痛的“金标准”[12]。

4 治疗

4.1 保守治疗

4.1.1 中医治疗 对于疼痛不严重、发病时间短的患者可进行保守治疗。目前椎间盘源性腰痛的保守治疗以中医辨证论治为主，临床上各医家对腰痛的辨证分型不甚一致，所用方药不尽相同，但都具有较好的疗效。如艾广鹏等[13]根据其发病机制并总结经验将腰痛分为四型治疗，寒湿型，方用肾着汤加减；湿热型，方用四妙丸加减；瘀血型，方用身痛逐瘀汤加减；肾虚型，方用右归丸加减；阴虚型，方用左归丸加减；曹恺[14]以《医林绳墨》为指导将其分四型治疗，风寒袭络型，方用五积散加减；寒湿阻络型，方用独活寄生汤加减；湿热蕴蒸型，方用加味二妙散；气滞血瘀型，方用桃红四物汤加减。著名骨伤科中医专家郭维淮[15]根据发病机理将其分为四型：①癖滞型；②肾虚型；③气虚型；④痹阻型。并分期辨证用药，效果显著。邱红明等[16]首次提出将腰痛分为急性期和恢复期治疗，急性期宜活血祛风，散寒通络，消肿止痛；恢复期宜补益肝肾，祛风活络，效果良好。另外，周璇，白跃宏[17]总结综述了下腰痛的中西医结合治疗方法，认为推拿是中医治疗下腰痛的重要方法，效果良好。宋永伟，王智勇[18]采用中药薰蒸治疗椎间盘源性下腰痛，效果显著。程氏[19]用针刺配合艾灸治疗腰痛，疗效明显。

4.1.2 西医疗法 方法包括卧床、牵引、非甾体类抗炎药、腰围、理疗、骶2脊神经周围交感神经阻滞术。Hart等[20]和Mayer等[21]均认为功能锻炼是治疗椎间盘源性腰痛的最有效方法，可明显改善腰痛及腰背肌肌力。

4.2 微创治疗 近年来有关椎间盘源性腰痛的微创治疗发展很快，出现多种微创治疗方法。椎间盘内药物注射、射频消融、椎间盘内电热疗法等微创治疗方法已广泛应用于临床[22-24]。①椎间盘内激素治疗：椎间盘髓核中化学介质介导的炎症反应可能是导致疼痛的原因之一，该疗法的机制可能是抑制产生疼痛的炎性因子[25]，但目前关于椎间盘内激素治疗尚未见长期有效的报道。②经皮射频髓核成形术：该疗法是近些年发展起来的新技术，其优点是损伤小、操作简单、不影响腰椎的稳定性。其原理是运用射频能量在椎间盘髓核内部，通过低温下分子分解，在椎间盘内切开多个槽道，降低椎间盘内的压力，从而缓解疼痛，术毕再用热凝封闭。作为一种新兴的微创治疗技术，射频消融疗法对椎间盘源性腰痛患者的治疗有效率为81.8%～92%[26]。③椎间盘内电热疗法：该技术是基于椎间盘的神经分布特点及神经组织在45℃时会发生不可逆的损害的[27]，所以有学者将其应用于临床。其原理是利用电热能调节椎间盘的胶原成分，使胶原组织发生固缩，紧张纤维环，使内向生长的肉芽组织发生变性、固缩，灭活受累的窦神经末梢来达到消除症状的目的。此方法初期临床效果良好，特别是对多间隙或椎间融合术后临近节段出现椎间盘内紊乱者，可能是一种较好的治疗选择，但其尚处于起步阶段，缺乏长期随访，临床疗效尚需进行更严格的评价。

4.3 手术治疗 椎间盘源性腰痛的手术指征及方法至今尚无一致意见。学者认为有下列情况应考虑手术治疗：①症状反复发作，持续1年以上；②非手术治疗无效；③椎间盘造影阳性。常用的手术方式：①人工椎间盘置换术：人工椎间盘置换是脊柱外科新技术，他可以恢复脊柱功能单位的运动能力和载荷特性，目前为治疗本病较有前途的方法，通过椎间盘置换可以去除有损伤、炎症、退变的椎间盘，减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质，从而缓解疼痛。但椎间盘置换有严格适应症，对于手术节段脊柱畸形、严重滑脱、椎管骨性狭窄、严重骨质疏松者不宜用。由于人工椎间盘假体不论是在材料的选择还是与椎体固定方面存在不少问题，其临床应用一直存在争议。②椎体间融合术：椎间融合术是椎间盘源性腰痛的终极治疗方法，被视为治疗椎间盘源性下腰痛的金标准，其治疗机制有二：一是切除了疼痛源，二是消除了节段的运动，重建了局部的稳定性[28]。但融合术的普遍应用带来了一些新的问题，如邻近节段的退变加速，融合失败，内固定断裂等，因此，融合术的实施，必须在严格掌握适应证的前提下进行[29]。

5 结语

椎间盘源性腰痛的是常见病，多发病，关于本病的病理机制仍未完全明确，随着现代技术的发展及相关研究的不断深入，对疼痛机制的认识将变得逐渐清楚。目前本病轻者以保守治疗，严重者手术治疗，都取得了较好的疗效，但都难达到最佳效果。中医药在保守治疗方面效果良好，但缺乏统一认识及相关基础研究，没有统一的辩证分型标准。相信随着中医药现代化的推进及现代医学的不断深入，本病的诊疗将进入一个新的阶段。

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