取骨铣刀取骨并发症的临床研究

王晓岚 刘焕发

（山东省诸城市中医院，262200）

取骨铣刀取骨并发症的临床研究

王晓岚 刘焕发

（山东省诸城市中医院，262200）

髂骨取骨由于有良好的组织相容性、骨传导性以及骨诱导特性，多年以来一直是治疗粉碎性骨折、骨不连、延迟愈合、骨肿瘤、各种融合手术等的首选，但供骨区的并发症如疼痛、血肿、感染、皮肤麻木等也时有发生，国外许多临床研究表明：髂骨取骨并发症总发生率为9.4%～49%［1～3］。尽管这些损伤很少为灾难性，但有些会一直存在，对患者的工作及日常生活造成影响。有些并发症给病人造成的困扰甚至超过了原发病。我们受髋臼锉和关节镜手术中刨削器的启发，研制了取骨铣刀，用于取骨，操作简单，术后患处外形美观，并发症少，国内未见报道，我们对其进行了总结。今将其并发症方面的研究报道如下。

一般资料

1998年3月～2011年4月我院行自体髂骨移植术275例，有完整病例资料者196例，其中男139例，女57例；年龄15～71岁，平均（39.3±16.6）岁。分为5组，其中采用自制取骨铣刀取骨（A组）45例，男32例，女13例；年龄18～65岁，平均（36.3±13.8）岁。保留髂嵴的两面皮质骨取骨法（B组）35例，男26例，女9例；年龄17～67岁，平均（37.4±14.9）岁。内板取骨法（C组）37例，男25例，女12例；年龄15～66岁，平均（36.6±14.6）岁。髋臼扩大器取骨法（D组）30例，男21例，女9例；年龄16～71岁，平均（36.5±15.7）岁；三面皮质骨取骨法（E组）49例，男35例，女14例；年龄17～71岁，平均（37.5±16.9）岁。各组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

手术方法

A组：经过医院伦理委员会审查批准，并征得患者及家属同意后，于局麻或硬膜外麻醉下患者取仰卧位，在髂前上棘后方3cm开始，沿髂嵴作弧形切口，长2～4cm，用自制的取骨器铣刀于髂嵴上方沿以前所钻孔插入，电钻调为低速，约为800转／min，沿克氏针所指示髂骨方向来回运动，因为髂骨松质骨硬度小于皮质骨，所以只要不是强行用力，是不会钻出的。因为铣刀有大排屑槽，骨屑会随着铣刀的运动而带出皮外，部分没有排出的，可用刮匙取出，骨质取出后，放入明胶海绵止血，缝合切口。取出髂骨皮质，取骨后封闭骨创面。术毕不放引流。

B组：由髂前上棘向后沿髂嵴做切口。其长度根据取骨长度的需要而定。在髂嵴外缘纵行切开骨膜，剥离髂骨外板骨膜，剥离范围达到所需取骨的要求。然后用摆动锯将髂嵴横行切开，将髂嵴向内翻，并沿骨膜下剥离髂骨内板，用椎板拉钩显露并保护取骨区。可横行或纵行切取全层骨块或骨条。

C组：之前操作同B组，显露髂嵴后，剥离内板肌肉附着点及骨膜，显露内板，用骨刀切取内板，保留外板皮质及部分松质骨，骨蜡封闭骨面止血，缝合各层。

D组：之前操作同B组，显露髂嵴后，剥离外板肌肉附着及骨膜，显露外板，用髋臼扩大器磨削髂骨，取出磨锉的骨屑，骨蜡止血，依次缝合切口，放置引流。

E组：之前操作同B组，显露髂嵴后剥离髂骨内外板，常规消毒，自髂前上棘后部2cm处向后，切取（6～8）cm×（2～3）cm全厚骨块，供骨区髓腔骨蜡涂抹止血，放引流管一根。

观察指标

记录各组手术部位的外观、手术时间和术中出血量（以每沾湿1块纱布30ml计算）。术后3、10、30d及术后半年随访时采用0～10数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）评价疼痛程度，并观察术后皮肤感觉变化、有无慢性疼痛、骨折、腹疝、髂骨凹陷、血肿等并发症发生情况。并对供骨区外观、麻木情况、切口瘢痕等情况进行术后满意度调查，调查采用间隔尺度法［4］进行。

治疗结果

A组病人无论在手术时间、切口长度、术中和术后出血量、术后病人满意度评分以及术后各时间点NRS评分和其他各组相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组与E组比较在术后15d、1个月、3个月、6个月、1年时轻度、中度、重度并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.01）；与C、D、E组比较术后轻度并发症和中度并发症在15d、1个月、3个月发生率有统计学差异（P＜0.01），6个月以后A组与D、E组比较无统计学差异（P＞0.05），C组发生了1例感染，属于重度并发症。

讨论

取骨铣刀优点：根据Murata及郭文梅等［5，6］利用多层螺旋CT测量成年人髂骨移植时测得髂骨长度、厚度及曲度，成人男性髂骨最厚为（17.17±2.55）mm，女性髂骨最厚为（15.87±2.31）mm。我们研制的取骨铣刀直径为6mm和8mm两种，分别适用不同的髂骨厚度，铣刀尖部较钝，以防止其向深部突破，而边缘锐利，排屑槽较深，可以快速的向左右切取松质骨，切口小，使用方便，取完后，填入明胶海绵，几乎不出血。

通过对本组病例的研究，笔者体会自体取骨铣刀切取髂骨松质骨供自体植骨的手术方法具有如下优点：①髂嵴表面开一小口，潜行取骨，显露方便，不剥离髂骨内、外板骨膜，剥离范围小，创伤小，出血少。②保留髂嵴的肌肉附着，临近骨膜未遭到破坏，因此术后愈合快，无髂骨凹陷、台阶感，无系腰带痛。剥离内板，避免腹疝和髂腹股沟神经损伤的发生。不剥离外板，防止损伤附着于髂骨外板的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌及外展肌群的附着点，使术后步态正常，肢体活动不受影响。保留了髂骨皮质的完整性，避免术后因肌肉牵拉发生髂前上棘撕脱性骨折。③取骨后空腔内骨髓血富含成骨前体细胞、基质干细胞及BMP-2（骨形成蛋白2），具有较强自身成骨作用，可生成骨，且不存在排斥反应及爬行替代过程。④所取骨均为优质松质骨，富含成骨前体细胞、基质干细胞及BMP-2等，骨诱导能力强，生物学潜能大。⑤取骨得到的骨屑具有很大的表面积，容易得到周围肌肉、骨膜等组织内新鲜血液濡养，容易成活，生长快速。⑥骨屑容易涂抹、镶嵌在骨折间隙内，消灭潜在的微小骨缺损，使骨折更快地完成桥接。

在无需带蒂皮质骨支撑植骨的前提下，采用我们研制的取骨铣刀切取髂骨供自体植骨的手术方法具有手术时间短、创伤小、出血量少、术后并发症少、患者满意度高等优点，不失为一种实用、简便、安全的取骨法，值得进一步推广。

［1］Westrich GH，Geller DS，O MaVey MJ，et al.Anterior iliac crest bone graft harvesting using the corticocancellous reamer system［J］.J Orthop Trauma，2001，15（7）：500-506.

［2］Dhawan A，Kuklo TR，Polly DW Jr.Analysis of iliac crest bone grafting process measures［J］.Am J Orthop，2006，35（7）：322-326.

［3］Schwatz CE，Martha JF，Kowalski P，et al.Prospective evaluation of chronic pain associated with posterior autologous iliac crest bone graft harvest and its effect on postoperative outcome［J］.Health Qual Life Outcomes，2009，7：49.

［4］宋儒耀，方彰林.美容整形外科学［M］.第2版.北京：北京出版社，1992：13.

［5］Murata Y，Takahashi.K，Yamagata M，et al.The anatomy of the lateral femoral cutaneous nerve，with special reference to the harvesting of iliac bone graft［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82（5）：746-747.

［6］张翔，陈晓东.CT三维重建在髓臼截骨术中的临床意义［J］.上海交通大学学报（医学版），2009，2（2）：167.

2013-11-05）