急性ST段抬高心肌梗死临床路径

摘 要：本文介绍急性ST段抬高心肌梗死临床路径。

关 键 词：急性ST段抬高心肌梗死；临床路径；诊断依据；治疗方案 中图分类号：R54 文献标识码：A

文 章 编 号：1672-7185（2014）01-0027-02 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.018

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急性ST段抬高心肌梗死临床路径

摘 要：本文介绍急性ST段抬高心肌梗死临床路径。

关 键 词：急性ST段抬高心肌梗死；临床路径；诊断依据；治疗方案 中图分类号：R54 文献标识码：A

文 章 编 号：1672-7185（2014）01-0027-02 doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.018

（一）适用对象

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI) (ICD10：I21.0-I21.3)。

（二）诊断依据

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会，2001年)、2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)及2008年欧洲心脏病学会(ESC)相关指南。

①持续剧烈胸痛＞30 min，含服硝酸甘油(NTG)不缓解；②相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1 mV；③心肌损伤标记物[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、心肌特异的肌钙蛋白(cTNT和cTNI)、肌红蛋白]异常升高(注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。

一般治疗。

再灌注治疗。

直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(以下为优先选择指征)。①具备急诊PCI的条件，发病＜12 h的所有患者；尤其是发病时间＞3 h的患者。②高危患者。如并发心源性休克，但急性心肌梗死(AMI)＜36 h，休克＜18 h，尤其是发病时间＞3 h的患者。③有溶栓禁忌证者。④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通(door-toballoon time)＜90 min。

静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征)：①无溶栓禁忌证，发病＜12 h的所有患者，尤其是发病时间≤3 h的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者(door-to-balloon time＞90 min)。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)＜30 min。

（四）标准住院日

10～14 d。

（五）进入路径标准

①第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；②除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；③当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备(术前评估)

就诊当天。所必需的检查项目：①心电、血压监护；②血常规+血型；③凝血功能；④心肌损伤标记物；⑤肝功能、肾功能、电解质、血糖；⑥感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎，HIV、梅毒等)。

根据患者具体情况可查：①血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP)；②尿、便常规+潜血、酮体；③血气分析；④床旁胸部X线；⑤床旁心脏超声。

（七）选择用药

①抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂。②抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷(常规合用)；对于行介入治疗者，术中可选用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。③抗凝药物：普通肝素或低分子肝素。④调脂药物：他汀类药物。⑤血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。⑥镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

（八）介入治疗时间

AMI起病12 h内实施急诊PCI治疗；时间＞12 h，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

①麻醉方式：局部麻醉。②手术内置物：冠状动脉内支架。③术中用药：抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药。④术后住院第1天需检查项目：心电

图(动态观察)、心肌损伤标记物(测1次/6 h，至发病24 h)、血常规、尿常规、便常规+隐血(OB)、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白(CRP)或超敏C-反应蛋白(hsCRP)、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X线。

（九）术后住院

恢复7～14 d。

（十）出院标准

围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归。

①生命体征平稳；②血液动力学稳定；③心电稳定；④心功能稳定；⑤心肌缺血症状得到有效控制。

（十一）有无变异及原因分析

①冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；②等待二次择期PCI；③有合并症、病情危重不能出心脏病加护病房(CCU)和出院；④等待择期冠脉搭桥术(CABG)；⑤患者拒绝出院。

注：适用于STEMI发病＜12 h者，择期PCI患者不适用本流程。

2013-09-02）