门诊药房常见差错的分析及其对策

田小英 冯春雷

（江西省大余县人民医院药剂科，江西 大余 341500）

门诊药房常见差错的分析及其对策

田小英 冯春雷

（江西省大余县人民医院药剂科，江西 大余 341500）

目的 尽量减少门诊药房发药差错，提高药房调剂工作质量，减少用药纠纷。方法 对门诊药房发药差错的原因进行归类分析，并提出针对性防范对策。结果 采取防范对策后，门诊药房发药差错明显减少。结论 提高药师素质和加强管理，可有效减少门诊药房发药差错，确保患者用药的安全保证。

门诊药房；发药差错；分析；防范

合理用药、杜绝用药差错或事故、提供优质的药学服务刻不容缓[1]。用药差错可发生在不同用药阶段，有的可造成严重的后果。及时总结和分析用药差错发生的原因，有利于不断提高药学服务水平。本文简要分析用药差错发生的类型与原因及对策。

1 用药差错的类型

资料表明，门诊药房的差错占医院药剂科差错的58.2%，可分为多个类型。常见的发生致死性差错类型包括给用量不当（40.9%）、给错药（16%）和给药途径错误（9.5%）；导致差错最常见原因是药师能力和知识不足（44%）以及沟通偏差（15.8%）。患者未能遵医嘱或说明书用药也是普遍存在的问题。

2 处方药常见用药差错

2.1 书写差错

2.1.1 处方医师录入或书写差错，医师对一些药品不熟悉或开处方打字时按错键，造成处方差错，甚至可能危及生命。如将将小檗胺录成小檗碱、他巴唑录成地巴唑；地高辛0.25 mg录成0.25 g；外用的高锰酸钾片写成口服；书写潦草发药者看错而造成过量，如μg误为mg；q.d误为qid；胰岛素10 u误为100 u。

2.1.2 发药者在药袋上写错用法、用量等 如肾病综合征用泼尼松隔日突击疗法，而写（发）为常规用法和用量；药师仅凭习惯性思维写药袋也是出现差错重要原因，如复方新诺明片每日2次写每日3次等。

2.2 发药差错

2.2.1 因药品标签、外包装、药名或形状、颜色等相似的发错[2]。如氧氟沙星片发成左氧氟沙星片；二陈丸发成二至丸；小儿善存片错发成人用善存片或善存银片；泰诺林发成泰诺；泼尼松发成泼尼松龙等。外观相似造成的差错，如ATP针发成糜蛋白酶针；潘生丁发成多酶片；甲麻滴鼻剂发成鱼肝油滴鼻剂；镇静合剂发成胃蛋白酶合剂等等。同一厂家的不同品种颜色接近，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒；10%氯化钠注射液10 mL发成0.9%氯化钠注射液10 mL；头孢硫脒针1 g发成0.5 g等。

2.2.2 剂型差错：如错将对乙酰氨基酚片发成对乙酰氨基酚栓；柳氮磺胺吡啶栓剂发成片剂；赛庚啶片发成其霜剂；缓释片发为普通片；滴眼液发为滴耳液如氧氟沙星滴耳液发成氧氟沙星滴眼液等。

2.2.3 药品规格、剂量或数量差错[3]。同一剂型的药品有多规格，易引起剂量或折算数量等差错。如发药数量与医师处方标示数量不符，包括多发和少发两种情况，药品规格、剂量差错，如儿咳合剂60 mL发成儿咳合剂30 mL，新赛斯平50 mg发成新赛斯平30 mg；将地塞米松针发成地塞米松片；将氯化钠注射液100 mL发成50 mL等。数量差错如厄贝沙坦片2盒发成4盒；阿莫西林胶囊3盒发成2盒等。

2.2.4 张冠李戴的错发：这种错误多发生在电子处方患者，尤其采用电脑排号发药系统，药师发药时几名患者同时等候取药时，由于拥挤及药师没有逐一核对发药，容易造成错发现象，导致张冠李戴，这种差错后果有时非常严重，甚至会导致医疗纠纷。

2.2.5 发出同一药物不同厂家的药品[4]。目前处方的药品名称均为通用名，不同厂家只在通用名后面备注，若调配时未认真查看易发生差错，如错将氨氯地平片5 mg“安内真”发成“络活喜”。

2.2.6 发出已降解或已过期药品。如维生素C注射液若颜色已发黄，虽然在有效期内，也不能发给患者。或药品的有效期已到，但未及时下架，误发给患者。

2.2.7 用药交代不全。曾有患者因不清楚药品的用法，将栓剂药品口服。治疗胃病的药品有饭前、饭后服用，降糖药分餐前30 min服用如格列吡嗪片、餐中餐后服用如二甲双胍；罗红霉素应饭前服，写成饭后服；氟桂利嗪应睡前服，没写睡前服，患者自行在早上或中午服用；整肠生与抗生素同时服用，没交代清楚应间隔2 h服用等；由于患者较多，拥挤在发药窗口，药师为改善窗口的拥挤现象，只是应付性发药，往往忽略对患者用药的详细交待。

3 发药差错的原因分析

3.1 医师因素：医师年龄大，不熟悉计算机操作打错字，年轻医师，对药品不熟悉，忙时没看清楚，打错药名，这样就造成处方本身就是错误的处方，药师审方不严时就容易按照处方发药，结果患者吃错药。

3.2 药师因素

3.2.1 主观因素指药师自身的总体素质方面的因素，包括工作态度、业务能力、身心状况、沟通偏差等。容易发生差错的情况有：①专业基础不扎实的、不熟悉药品；②没有严格遵守调配规程；③睡眠不足、身体状况不好；④没有良好工作习惯和责任心、工作马虎。

3.2.2 客观因素指工作环境中可能影响药师正常业务行为的外界条件。一方面是受工作环境的影响，包括照明灯光是否理想、工作场所是否安静、是否被频繁打搅(电话、聊天)等。另一方面是约束机制问题，包括工作制度、操作规程、医德规范和对配方差错监督力度等。

3.3 环境因素：在取药高峰期时，由于患者多，患者和家属取药时往往相互拥挤、吵闹，心情急躁，有时几个患者同时向药师咨询，会对药师造成干扰，特别有的患者素质较低，私心重，只顾自己早点拿到药，会催促药师快点，药师有时为了求快，没有严格“四查十对”，容易发错药。

4 防范对策与建议

4.1 从思想上正视用药差错。要防止差错首先必须正视差错，进而查明原因加以防范。长期以来，过多责备出错者本人，加上管理者屈于诉讼纠纷与赔偿的压力而讳言差错，造成的后果是造成药害蔓延。加强业务培训，提高专业技术水平，定期考核理论和实际操作水平，对新进的药品要详读其说明书，了解并掌握其成分、性质、适应证、用法用量、禁忌证及药物不良反应等。

4.2 用药差错多可以预防。建立质控小组并实施用药隐患自查报告制度，使药师变被动受检查为主动参与检查和管理，从而增强其安全意识，调动积极性和提高责任心与工作能力。否定过去回避问题或重点责难出错者的传统管理模式，调控药师情绪，以利差错的上报、汇总、分析，找出防范措施。

4.3 规范处方调配程序。药学服务质量采取有效措施，合理配置各类专业人员，加强岗位责任制、职业道德和专业理论、法律法规培训教育，不断提高业务水平；正确引导和规范药师的业务行为，这些对防范差错事故可起到重要的作用。

5 讨 论

在患者对医院要求越来越高的现在，减少用药错误，提高门诊调剂工作质量是药师不断努力的方向。通过改善工作环境、管理措施和人员素质的整体提高，防范差错的发生。防止用药差错是一件长期而复杂的工作，需要药师们和社会各界的共同努力，随着工作环境、管理措施和药师素质的整体提高，发药差错就会不断减少，从而确保患者获得合理的药物治疗。

[1] 李中东,钟明康.医院配方室配方差错的统计分析和应对策略[J].药学服务与研究,2002,2(2):79-81.

[2] 冯春雷,赵敏,唐慧明.浅析社会药房用药差错与防范对策[J].中国执业药师,2004,5(9):16-18.

[3] 冯春雷,王亮唐,慧明.零售药店药疗事故的成因及对策[J].中国执业药师杂志,2005,6(4):10.

[4] 汤韧,张宣易,易涛.网络药学[M].北京:人民军医出版社,2001.

R197.3；R9

：C

1671-8194（2014）33-0381-02