颅脑外科术后皮下积液的预防及诊疗体会

孙双华 李长超

1)郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450000 2)河南唐河县城郊卫生院 唐河 473400



颅脑外科术后皮下积液的预防及诊疗体会

孙双华1)李长超2)

1)郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450000 2)河南唐河县城郊卫生院 唐河 473400

目的 探讨神经外科开颅术后皮下积液的原因、预防方法及诊疗。 方法 回顾性分析58例患者的临床资料及治疗措施。 结果 除4例患者原发病情严重家属放弃治疗外，其余54例积液预后良好，头颅CT、MRI显示局部积液消退或基本消退，治疗时间5～16 d，平均9 d。结论 术中严密缝合硬脑膜及肌肉组织，尽量减少手术区域软组织损伤，术后局部加压包扎等措施可预防皮下积液的发生，主张采用综合性治疗。

开颅术后；并发症；皮下积液

皮下积液是神经外科开颅术后一种常见的并发症，皮下积液有时会造成感染，术区头皮张力会增高，影响伤口愈合，甚至会造成颅压增高，严重者危及患者生命。现将我们诊治的58例开颅术后皮下积液的情况总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组58例皮下积液患者，男47例，女 11例；年龄5～70岁，平均(35±6.5)岁。骨窗开颅术后23例，骨瓣开颅复位17例，其中幕上开颅术后31例，幕下开颅术后9例；术中行硬脑膜修补关闭硬膜28例，未关闭硬膜13例；颅骨成形术后12例；颅裂伴随脑膜脑膨出修补术后6例。10例头皮下及创腔引流管在3～5 d内拔除，37例在术后24～48 h内拔除,11例未放置引流管。皮下积液发生时间，术后1～2周35例，2周以上23例。头痛、发热症状21例，强迫头位12例，手术切口脑脊液渗漏5例。

1.2 诊断标准 有手术史，手术区局部皮肤隆起，头颅CT表现为皮下星月形低密度影，显示局部皮下积液，其中伴有交通性脑积水9例，非交通性脑积水3例，脑穿通畸形2例。

1.3 治疗方法 早期积液较少时均首先采用局部穿刺抽吸+局部加压包扎，3 d后去除包扎物，观察积液情况，如积液减少或无明显增多，可反复抽吸+加压包扎，一般2～5次积液消失。多次穿刺抽吸加压包扎无效者，可附近皮下置入一次性使用静脉留置针，外接引流袋，局部加压包扎。如经过上述处理积液量增多或积液量较大者，可应用腰大池穿刺持续引流术，辅以穿刺抽吸加压包扎，待积液消失后拔出腰大池引流管；如效果仍然不佳，短时间积液难以治愈，特别是伴有脑积水者，则行脑脊液脑室腹腔分流术；对有明显包膜形成者，则行手术探查清除积液封闭漏口。本组行脑室腹腔分流术12例，2例堵管予以调整，腰椎穿刺置管9例，皮下局部置管引流11例，手术探查清除积液6例。

2 结果

4例患者原发病情严重家属放弃治疗，其余病例积液预后良好，临床症状消失，头皮隆起恢复，头颅CT、MRI显示局部积液消退或基本消退，治愈时间5～16 d，平均9 d。

3 讨论

皮下积液是颅脑外科手术后一种常见并发症，主要原因为脑脊液外渗，其次是细胞组织间炎性反应及渗出。机制是开颅术后脑脊液产生及循环发生障碍，蛛网膜破例，脑脊液经蛛网膜裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间[1]，术后脑内压力失去平衡导致脑内容物重新分配[2]；术中若硬脑膜缝合不严密，存在活瓣样破口，使脑脊液不断渗出到皮下，且不能回到硬膜内，如果颅内压增高，使脑脊液顺压力差不断渗出到皮下形成积液，并可不断扩大[3];手术创伤、积血、异物刺激周围组织导致细胞组织间炎性反应及渗出亦可造成皮下积液[4]。

颅骨缺损修补术后发生皮下积液临床常见，严重者会发展为感染，导致手术失败，去除修补材料。颅骨修补术在硬脑膜外范围操作，因此发生的皮下积液主要由手术创伤、积血、异物刺激周围组织导致细胞组织间炎性反应及渗出造成，多为单纯皮下积液，往往与修补材料、颅骨缺损面积、修补手术时间密切相关[4]。我们体会术中既要止血严密，又要尽量减少电刀、电凝的使用频率，减少对血运的破坏，如遇到硬脑膜渗液处应严密缝合，缺损区域中央的硬脑膜层悬吊固定在修补材料上以减少死腔，加压包扎手术区域，以达到减少术后皮下积液的几率。该积液一般为局部皮下细胞组织渗出积液，采用局部穿刺抽吸+局部加压包扎往往可以治愈。骨窗开颅术后，特别是大骨瓣减压术后发生皮下积液的几率较大[5]，主要原因是术后脑脊液产生及循环发生障碍，术中未行硬脑膜修补关闭硬膜或关闭硬膜不严，术后骨窗区域脑组织随体位变化内外移动。我们主张术中应尽一切可能缝合硬脑膜，若张力大无法缝合时，应采用腱膜或其他组织材料严密缝合硬脑膜[6]，待病情允许时尽早行颅骨修补，尽快恢复颅内压生理平衡，减少皮下积液的发生。后颅窝开颅术后皮下积液也较常见，处理比较棘手，后颅窝解剖位置较深，平卧时位置低，术后皮瓣与硬脑膜或颅骨不宜帖敷生长，硬脑膜未缝合或缝合不严密，软组织缝合不良，皮下留有死腔，引流不畅等，脑脊液容易自硬脑膜切口流出，集聚于骨窗皮下形成积液。我们体会术中由于硬脑膜被电灼后回缩，严密缝合硬脑膜有时很困难，一般只能减张缝合硬脑膜，术后创腔积血，血性脑脊液刺激，脑脊液循环不畅，造成术后脑脊液生成、吸收失衡，致使颅内压升高，加之后颅窝体积狭小，可促使脑脊液从硬脑膜破口流出。陈风华等[7]采用枕下开颅硬脑膜与颈部肌肉悬吊可以有效降低皮下积液的几率；皮肤缝合后，无论拆线还是换药都要局部加压包扎，特别是硬脑膜未缝合或缝合不严密者，头部以使用弹力绷带为佳，常加压包扎至拆线后2～3周，以防局部积液的发生，因为皮下积液的发生往往在这段时期；陈永蓉等[8]术后采用内装大米的米枕，放置于患者枕下压迫术区，起到早期有效预防皮下积液的形成作用。手术后皮下常放置引流管，当手术后次日发现引流量多，颜色清淡，表明含有大量脑脊液，这类患者应早期拔除引流管，伤口加压包扎3 d以上，可以减少皮下积液的机会。

对于皮下积液形成后的治疗，我们强调综合治疗，加强脱水，尽量避免高颅压的因素，加强营养，预防感染，口服减少脑脊液分泌药物，减少糖皮质激素使用。皮下穿刺后加压包扎为首选，效果不佳时配合腰大池穿刺持续引流，起到侧脑室外引流作用，减轻颅内压和囊内压力，利于积液腔脏壁两层粘连，促进愈合。对颅压过高，并脑积水者应该早期行脑脊液脑室腹腔分流术，消除和缓解脑脊液顺压力差渗至皮下。经过以上综合治疗无明显效果的皮下积液可选择手术探查，寻找硬脑膜瘘口，对瘘口进行严密缝合或封闭。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005:448.

[2] 刘景传,吴凡考,张士峰.颅骨成形术后皮下积液原因分析[J].中国医师进修杂志,2010,33(29):73.

[3] 粱庆华,张永福,步星耀,等.枕下入路开颅术后皮下积液的原因及防治[J].山东医药杂志,2004,44(36):56.

[4] 郭宁原,张鹏飞,刘晋军,等.颅骨缺损修补术后皮下积液与感染的相关因素分析[J].中国实用医刊,2010,37(8):52-53.

[5] 刘春红,孙继龙.骨窗开颅术后并发皮下积液21例诊治分析 [J].中国基层医药,2012,19(18):2 855.

[6] 陈静,卢明,彭立辉,等.后颅窝肿瘤术后皮下积液的预防对策及治疗[J].中国医师进修杂志,2009,32(23):58-60.

[7] 陈风华,方加胜,刘景平,等.枕下入路开颅术后皮下积液的预防[J].中国医学工程,2006,14(3):273-274.

[8] 陈永蓉,童帮园.米枕在后颅凹开颅术后皮下积液预防中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(8):76-77.

(收稿2013-08-12)

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1673-5110(2014)01-0079-02