电针治疗卒中后抑郁的机理和临床研究进展*

蒙 迪 谭 峰

（广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000）

电针治疗卒中后抑郁的机理和临床研究进展*

蒙 迪 谭 峰△

（广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000）

电针 卒中后抑郁 综述

卒中后抑郁（PSD）是严重影响脑卒中患者神经功能恢复的较常见的并发症之一，严重影响脑卒中患者的生活质量［1-5］。作为治疗PSD的主要手段之一，应用抗抑郁药物引起的不同程度毒副作用和撤药综合征引起越来越多的关注，而电针作为一种整体调控、操作简单、安全的治疗手段，临床中已广泛应用。近年来越来越多的多中心、随机对照临床疗效观察以及动物实验的机制研究，进一步明确电针治疗PSD患者的有效性与内在机理，扩宽电针的应用范围，引起国内外医学界的重视，本文就相关文献综述如下。

1 电针治疗PSD作用机制研究

1.1 中医作用机制 卒中后抑郁属于中医学“郁证”范畴，症状在“百合病”、“梅核气”等中均有论述。《内经》首论“忧愁者，气闭塞不通”，因发生在中风之后，又为中风与郁证之合病，属于“因病致郁”，张景岳在《景岳全书·郁证》提出“因郁致病”的学说，“郁由乎心”，认为气机不畅，血瘀阻络为病机核心。中风后患者对突如其来的生理功能障碍往往产生忧愁、思虑、恼怒情绪，《内经》云“思则气结”，忧思、郁怒最能伤肝，影响肝的疏泄功能，使肝失条达，气机郁结。情志所伤，肝气郁结是发病的基本核心，气郁发于始，终于末，贯穿本病始终，《证治汇补·郁证》认为“郁证虽多，皆因气不周流”。痰浊、瘀血是脑卒中的重要致病因素之一，《类证治裁·卷三·郁证论治》中云“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终而成劳”。气为血之帅，气行则血行，若气机失调，气血运行受阻，则气滞血瘀，瘀血内守。于存娟等认为瘀血既是脑卒中发病的病理基础，也是继发PSD病理产物［6］。张秀荣等提出卒中后抑郁为痰、气郁积体内，气机运行受阻，痰火上犯清窍大脑失聪而发病［7］。

总之，PSD是在多种致病因素相互作用下起病，病位在脑，涉及肝、脾、肾，病之本为气血不足，病之标为气郁、痰浊、瘀血等综合作用。电针具有行气活血、舒经通络的作用，通过电针辨证施治，整体调控，达到改善抑郁症状、促进功能恢复的目的。

1.2 西医作用机制 PSD尚缺乏统一的发病机制学说，主要由生物-心理-社会因素综合作用，一般可分为“生物学机制”和“反应性机制”两大类：“生物学机制”强调脑卒中病灶直接损害与情感调节有关的神经通路；“反应性机制”则认为社会和心理应激因素是导致PSD的主要原因［8］。目前临床上应用药物等手段治疗PSD主要依据前者的理论，认为脑卒中所致病灶损害情感相关神经中枢和传导通路，阻碍NE能和5-HT能等神经递质的产生、释放和结合，使其含量相对或绝对减少，从而引发抑郁的产生。李晶等采用荧光分光光度计法测定55例脑卒中后抑郁状态患者血清中单胺类递质含量（DA、NE、5-HT）低于脑卒中后无抑郁组及正常对照组，血清单胺类递质水平与抑郁量表的分值呈负相关（P＜0.05）［9］。纪孝伟应用慢性不可预见的温和性刺激联合孤养制备PSD大鼠模型，结果显示实验组大鼠脑中额叶及海马5-HT、NE、DA及FGF-2的蛋白表达水平的含量显著低于对照组（P＜0.01），PSD的发病与额叶及海马的单胺类递质的水平下、FGF-2蛋白的表达水平下降有一定联系［10］。电针的机理研究也主要集中在这一方面。龚燕等实验显示PSD大鼠模型与正常组相比糖水消耗量和脑内NE、DA含量均明显下降，电针能使PSD大鼠糖水消耗量明显增加，利用荧光分光光度法测定脑神经递质NE、DA含量也明显增加，提示电针可能通过提高大鼠海马区5-HT和NE的含量来减轻PSD大鼠的神经功能损害，从而实现大鼠的脑功能保护［11］。李宝栋等将72例首发急性脑梗死（3 d内）患者随机分为治疗组40例（电针配合药物）和对照组（单纯药物）32例，4周后治疗组脑脊液NE、5-HT含量较对照组明显增高，差异均具有统计学意义（P＜0.01），显示电项针能够增加急性脑梗死患者脑脊液中NE、5-HT含量，可应用于PSD的早期干预和治疗［12］。汪瑛等将60只PSD大鼠随机分为治疗组、对照组和模型组各20只，治疗组针刺百会、神庭、神门（单侧）、内关（单侧），对照组予氟西汀胶囊水溶液灌胃，模型组予等体积生理盐水灌胃，15 d后治疗组神经功能评分显著低于对照组（P＜0.05），同时，海马组织中5-HT、NE、DA含量显著升高（P＜0.05），说明电针可升高单胺类神经递质含量，从而改善PSD大鼠神经功能障碍和抑郁症状［13］。

同时，电针治疗PSD的机制研究也涉及不同层面的、不同系统等：周媛等300例PSD患者随机分为电针组150例、药物组（予氟西汀口服）150例，治疗后血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和可溶性白细胞介素-2受体（SL-2R）的含量显著低于药物组（P＜0.05），提示电针治疗可能通过降低PSD患者血清中IL-6、SL-2R等细胞因子水平，纠正紊乱的免疫功能而起效［14］。

2 电针治疗PSD的临床疗效观察

2.1 电针与未予任何治疗的疗效比较 唐济湘等在治疗组采用针刺百会、神庭、四神聪等穴，得气后捻转行平补平泻法15 min，再在主、配穴接D 8606-1电针治疗仪，波型为断续波，频率为1.3～1.6Hz，30 min，每日1次，总疗程1个月，对照组未予电针及药物治疗，治疗前后行HAMD、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评分，治疗组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明电针能改善PSD患者的抑郁症状同时，提高患者的生存质量［15］。

2.2 电针与抗抑郁药的疗效比较 董建萍等将108例PSD患者随机分为电针透穴组（38例）、非透穴组（36例）和西药组（34例），电针透穴组选用悬颅透悬厘、脑户透强间、头临泣透阳白等穴。非透穴组选用百会、印堂、四神聪等穴，西药组采用氟西汀口服，在治疗28 d前后分别进行HAMD抑郁量表评分、SDS自评量表评分，并测定5-HT含量，结果显示电针透穴组有效率明显优于非透穴组和西药组（P＜0.05）。电针透穴组较非透穴组能明显提高血浆中5-HT含量，认为电针刺激穴位可以兴奋中枢神经系统5-HT能神经元及促进神经冲动传导，提高突触间5-HT含量，达到改善抑郁状态的目的［16］。聂斌等选择中风患者90例，随机分为电针组30例，氟西汀治疗组30例，加安慰剂对照组30例，连续60 d，结果显示电针组、西药组HAMD和MESSS评分下降，Barthel指数评分上升比对照组快（P＜0.05）。电针组、西药组总体疗效优于对照组，电针组、西药组总体疗效相似［17］。

2.3 电针配合药物与单纯药物疗效比较 彭慧渊等将PSD患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用电针颞三针配合药物（氟西汀）治疗，对照组采用单纯药物（氟西汀）治疗，治疗前后分别进行FIM量表及WHOQOL-BREF评定指标得分均比对照组提高更显著（P＜0.01或0.05），电针颞三针治疗能提高脑卒中后抑郁症患者的日常生活活动能力及生存质量［18］。江红等共选取75例腔隙性脑梗死后抑郁患者，随机分为药物组和治疗组，药物组给予氟西汀（百优解）20 mg/d，治疗组服用氟西汀并配合电针，治疗前、治疗后第2，4周时采用HAMD、CSS及Barthel指数量表进行疗效评定，结果显示治疗组患者经2、4周治疗后抑郁症状均较治疗前明显改善。治疗组患者HAMD评分明显低于药物组，神经功能改善及日常生活活动能力提高的时间均早于药物组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），说明电针联合抗抑郁药物治疗腔隙性脑梗死后抑郁具有起效时间快、疗效佳及不良反应少等优点，值得临床推广、应用［19］。孙兆庆等将30例抑郁症患者分为两组，研究组口服氟西汀合并电针组，对照组单纯口服氟西汀，治疗前及治疗后2，4，6，8周后分别进行HAMD、TESS评定、治疗8周后进行SDSS评定，其中研究组最早起效时间6～14 d，平均（11.6±4.5）d，对照组最早起效时间17～31 d、平均（26.1±4.6）d。研究组SDSS量表评分为（0.79±0.82），对照组为（1.46±0.74），差异有显著性意义（P＜0.05），提示氟西汀合并电针较单纯口服氟西汀疗效更显著，并能在一定程度促进患者社会功能的恢复，从而提高生活质量［20］。徐萍对比治疗组（予“调督任”为主电针法）和对照组（口服西药左洛复）：治疗组显效率为37.50％，对照组显效率为18.18％，治疗组HAMD减分率高于对照组（P＜0.05），电针效果能显著改善PSD的症状，甚至部分优于药物治疗［21］。

2.4 电针配合药物与单纯电针治疗疗效比较 罗澍韩等收治120例抑郁症患者。电针组给予单纯电针治疗，联合组给予电针联合西酞普兰治疗，药物组给予西酞普兰治疗，治疗前后对比联合组患者治疗效果明显优于药物组和电针组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明电针联合药物治疗抑郁症的效果较好［22］。

3 电针治疗PSD不同方案的疗效比较

3.1 不同取穴方案比较 庄子齐等将61例PSD患者随机分为治疗组31例和对照组30例，治疗组电针智三针（双侧本神、神庭），并辨证加用太冲、内关、公孙穴，对照组常规针刺（水沟，内关、神门、太冲）及辨证取穴同治疗组，治疗组的治疗率、显效率、好转率优于对照组（P＜0.05）［23］。程远等将60例肝郁脾虚证PSD患者随机分为3组，治疗组给予腹针治疗，对照组给予电针治疗，空白组不予任何针刺治疗，治疗6周后SDS、HAMD及SDSS评分两组比较有明显差异（P＜0.05），两治疗组治疗后4周差异亦明显（P＜0.05），认为腹针疗法与电针疗法均能有效治疗PSD，促进情感恢复［24］。

3.2 不同操作方案比较 崔美娜在治疗组中采用通督调神法治疗PSD患者，电针百会、神庭、神门穴为主，配合辨证取穴，其中百会、神庭取穴时均与头皮呈15～30°，向百会方向进针0.5～0.8寸，针刺后快速捻转60次/min，1 min后加电针，波型为疏波，频率5 Hz，双侧神门电针治疗，共30 min，每周5次。对照组给予常规电针操作，辨证取穴同治疗组，两者比较，治疗组治疗6周后HAMD、中医证候量表评分及WHO-QOL中G1、G4、生理领域、心理领域、环境领域评分改善优于对照组（P＜0.05）［25］。

4 结语

综上所述，PSD的病因、作用机制及预后影响研究取得一定进展，临床防治主要采用药物治疗，但由于抗抑郁药的适用范围窄、起效时间较长，往往针对某一病理环节某个靶点起作用，长期服用难避免毒副作用，在临床中有一定的局限性。电针运用中医药整体调控理念，调节情志同时扶助正气，促进机体整体功能的恢复。近年来众多的临床疗效观察，渐趋严谨、深入的动物实验，充分说明电针治疗PSD的有效性、简单易行、毒副作用少等优势，为临床规范使用和广泛推广提供有力依据。同时，不可否认的是，目前电针治疗PSD的研究仍存在许多不妥当和需要改进的地方，如：动物模型的建立尚无统一的标准，通常采用单一或某几种条件诱导大鼠产生类抑郁症状，制作模型的机理较单一，忽略心理-社会因素的影响，自然得出的结论欠缺说服力。PSD属于情感障碍性疾病，临床疗效观察中往往采用量表（HAMD等）评估，主观因素的成分较大，有失全面，应当多指标联合评定，更有说服力。部分研究未采用统一的诊断标准和评定方法，也有样本量少，缺乏多中心、大样本、随机对照研究。电针的作用机制研究较少涉及，往往集中在内源性神经递质NE、5-HT、DA等方面，欠缺更多其他方面的深入研究，如对基因表达层面等，较少从社会心理学、社会效益、成本推广等做更多角度的探讨。电针治疗PSD的有效穴位、治疗时间、刺激波谱频率等客观化、定量化的可控参数方面尚待开展更多研究；确定电针治疗PSD的最佳时间窗等。研究中部分随机分配方案不规范，未采用双随机盲法等，在选择、结果测量上产生偏倚，长期随访和复发率的研究甚少未见报道。电针区别于药物治疗的优势在于能激活内源性调控机制治疗疾病，临床中配合心理辅导、药物治疗等，病证相应，优势互补，整体调控，达到提高疗效的同时，减少副作用，具有良好的应用前景。需要指出的是，皮肤感染、晕针、凝血功能异常的PSD患者一般不使用电针治疗，耐受力差的亦需慎重。

［1］Lincoln NB，Flannaghan T.Cognitive behavioral psyehotherapy for depression for lowilag stroke：a randomized controlled trial［J］.Stroke，200，34（1）：111.

［2］黄涛，谭峰.卒中后抑郁的治疗［J］.神经病与精神病学，2005，13（2）：129-131.

［3］郑姣琳，肖兴军，王维治.早期抗抑郁治疗对急性脑梗死并发抑郁患者神经功能恢复的影响［J］.哈尔滨医科大学学报，2011，45（2）：163-164，167.

［4］蒋亚斌，李国成.脑卒中后抑郁及抗抑郁治疗对患者神经功能恢复影响的Meta分析［J］.中国临床康复，2004，8（31）：6829-6831.

［5］张炘，谭峰.电针阳明经穴对急性脑梗死患者PAC-1表达及下肢功能恢复的影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（4）：483-486.

［6］于存娟.从痰瘀论治卒中后抑郁65例临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（9）：1042-1043.

［7］张秀荣，赵鸿运.舒神汤治疗中风后抑郁症临床研究［J］.河南中医，2002，22（3）：35.

［8］孙觊，马涤辉.卒中后抑郁的发病机制［J］.吉林医学，2009，3（1）：83-85.

［9］李晶，牟建明，赵珩，等.急性脑卒中后抑郁状态血清单胺类递质的变化［J］.中国老年学杂志，2010，30（24）：3641-3642.

［10］纪孝伟.卒中后抑郁大鼠脑内单胺类递质及FGF-2表达的研究［D］.济南：山东大学，2011.

［11］龚燕，王延武.电针对脑卒中后抑郁模型大鼠行为学和脑组织NE、5-HT含量的影响［J］.中国中医药科技，2009，16（3）：163-164.

［12］李宝栋，白晶，王庆海，等.电针对急性脑梗死患者脑脊液NE、5-HT的影响［J］.上海针灸杂志，2012，31（11）：799-800.

［13］汪瑛，肖伟，汪节，等.电针对卒中后抑郁大鼠海马组织中单胺类神经递质的影响［J］.甘肃中医学院学报，2013，30（2）：7-10.

［14］周媛，靳建宏，周国赢.电针治疗中风后抑郁145例［J］.陕西中医学院学报，2010，33（4）：78-80.

［15］唐济湘，关念红，李林，等.电针治疗中风后抑郁的疗效与对患者生存质量的影响［J］.上海针灸杂志，2003，22（3）：12-14.

［16］董建萍，孙伟义，王顺，等.头部电针透穴治疗脑卒中后抑郁症临床观察［J］.中国针灸，2007，27（4）：241-245.

［17］聂斌，聂涛.电针治疗中风后抑郁症的临床研究［J］.上海针灸杂志，2006，25（9）：6-8.

［18］Peng Hui-yuan，He Xi-jun，Zhao Ming-hua.Clinical oservation on cmbined aupuncture and mdicine in teating pst-stroke dpression［J］.JournalofAcupunctureand TuinaScience，2012，1：18-21.

［19］江红，温新义，史庭慧，等.电针刺激治疗腔隙性脑梗死后抑郁状态的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（12）：807-810.

［20］兆庆，祝英禄，杜宏群，等.氟西汀合并电针治疗抑郁症的效果分析［J］.中国临床康复，2005，9（4）：212.

［21］徐萍.电针“调督任”为主治疗中风后抑郁的临床研究［D］.济南：山东中医药大学，2012.

［22］罗澍韩，刘石梅，李耀东，等.电针、药物及两种方法联合治疗抑郁症的效果分析［J］.当代医学，2012，18（22）：42-43.

［23］庄子齐，王敦建.电针智三针治疗中风后抑郁症疗效评价及对生存质量的影响［J］.辽宁中医杂志，2009，36（8）：1400-1402.

［24］程远，赵建军.应用腹针治疗中风后郁病的随机对照临床研究［J］.中华中医药学刊，2007，25（9）：1888-1891.

［25］崔美娜.通督调神法电针对中风后抑郁障碍疗效及生存质量的影响［D］.广州：广州中医药大学，2008.

R245.9+7

A

1004-745X（2014）03-0476-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.043

2013-09-30）

国家自然科学基金课题（81072947）；广东省自然科学基金项目（2012B031800321）

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