咳嗽之辨识

席中原 蔡鸿彦 朴铁花

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

咳嗽之辨识

席中原 蔡鸿彦 朴铁花

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

咳嗽病机 咳嗽内外伤辨 咳嗽论治概要

纵览古医书，中医对于疾病的命门，多涵盖病位及病性两个重要因素，而咳嗽作为很多疾病临床最常见的一个伴随症状，却始终错误地将其作为一个独立的病名，并列为专门病候来论述，这似与古义不符。如《素问·咳论》“肺咳”、“心咳”等五脏六腑之咳，都是叙述咳嗽的临床状态，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》与《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇，也不以咳嗽作为一个病名成一专篇。咳嗽这一临床症状，在许多病证中均可出现，时行疾患中常有，内科杂病中更为多见，而且轻重浅深，颇多讲究。临床上每见一些医生只是掌握了几味所谓止咳、镇咳、祛痰、降气之药，不细究是因何种病因、病机所致的咳嗽，随证加入，笼统施治，造成病机的混乱，轻病误治致重，这些均是违反治疗原则的后果。清·陆懋修《世补斋医书》有论咳嗽一文指出“夫咳嗽初起，本为微疾，治之之法，皆在《金匮》篇中，《金匮》于咳嗽分作两门……一主达表散壅，一主涤饮利气，独不于此时一用滋补，乃时人一见咳嗽，绝不用达表利气法，而辄以兜铃、蛤壳、紫苑、款冬、阿胶、沙参、二冬、二地、鳖甲之属，凡与咳嗽为仇者，罔不毕集，伪云伤风不醒便成劳，未几而果成劳病，是其所以成劳者，药为之，非病为之也”。可见前人对于咳嗽的治疗，亦存在胡乱施治的普遍现象，基于此，探讨咳嗽的辨证施治，无疑是有现实意义的，下面仅从以下3点对咳嗽进行简略的辨识，不妥之处，求正于高明。

1 咳嗽的病机

外感咳嗽是由于肺脏受到外界六淫邪气的刺激引起反射作用而发生的症状。至于内伤杂病的咳嗽，除了肺虚不胜六淫邪气的侵袭和不能适应自然界气候之变化，其病机与外感相似之外，临床上多依据五行的生克制化（如木火刑金、饮邪犯肺、土不生金、命门火衰等）交互关系来立论的，而《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述恰可看作针对于此类杂病咳嗽病机的论述。实际上，只要两个方面已可概括该证候病机的轻重浅深，诚如张景岳说“咳嗽之要，只有二端，一曰外感，二曰内伤，尽之矣”。又说“咳嗽一症，窃见诸家之论太繁，皆不得其要，至后人临证莫知适从，所以治难得效”。沈金鳌也说“咳嗽之病源，有两大点：一为外感六淫，一为内伤七情”。从这两家之说，论治咳嗽，以外感、内伤为辨证纲领，从而行施治之法，孰宜宣肺、肃肺，孰宜润肺、清肺，或者治标，责肺之本脏；或者治本，求之它脏，十分明了。

2 咳嗽之内外伤辨

咳嗽一症，虽然大体上可以分作外感、内伤两系，但两者是有关联的，并不是截然分开的，外感治不如法，可以酿成内伤；内伤之咳，也可能兼有外感因素。张景岳说“外感之咳，必由皮毛而入，皮毛为肺之合，外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传五脏也。内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。咳症虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，分虚实耳。盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也；内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故宜甘平养阴，阴气复而自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当清以润之”。又说“外感之咳，其来在肺，故必由肺及脏，肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不治脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈；治外感者，使不治阳而妄治阴，则邪气何由以解，邪不解，咳终不宁。经云：治病必求其本，何今人之不能察也”。沈金鳌说“六淫所感，竟有不咳者，感太重，径伤脏腑，不留于肺，故不咳；或先中皮毛，以次传及五脏，故亦不复咳；所以外感亦有咳为轻。七情所伤，竟有不咳者，病尚浅，止于本脏，不上干于肺，故不咳；故脏气先伤，以次病及上焦，故一时不邃咳；内伤之咳，必久后乃见；所以内伤以见咳为重”。这个论点，极其精当，符合临床实践。“外感以有咳为轻，内伤以有咳为重”这句话，指引着我们医者在临床上认识咳嗽病机的轻浅深重尤为重要。

3 咳嗽论治概要

既然明确了咳嗽的两大辨证纲领，也就不难对此分别施治。但是实际具体措施上还是非常繁杂的，而且必须要明确一点，就是咳嗽之症，无论外感亦或内伤，都不是治疗的主要对象。对外感六淫之邪侵袭于肺者，要以直接治六淫之邪为主，同时可以兼用宣肺、泻肺等法来对症治咳；若属于内伤的，尤其是虚损劳瘵的咳嗽，在疾病的整个概况来说，咳嗽本非主要矛盾，张景岳谓“它脏为本而肺为标”语最为扼要。故补肺、润肺、清肺均为权宜治标之法，必须依靠五行生克制化的理论如：泻火清金、佐金平木、滋水清金、培土生金等等疗法来施治，另外，还有养肝阴、清心火、补脾阴、壮命火等，如此疗法方符合中医治病求本的治疗精神。沈金鳌为我们总结为内外两大法门，谓“自表入里者，病在阳，宜辛温散之，以求其属，散其邪，肺清而嗽自愈；内伤者，伤其阴，宜甘润以滋肺，水旺气畅而咳自愈。”

R256.11

A

1004-745X（2014）03-0469-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.040

2013-12-27）