CR胸片与CT扫描在结节肿块型肺癌诊断和鉴别诊断中的应用

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

CR胸片与CT扫描在结节肿块型肺癌诊断和鉴别诊断中的应用

张志坚

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

CR胸片；CT扫描；结节肿块型肺癌；鉴别诊断

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺部球形结节/肿块为主要和基本的病理形态学表现形式。在成人常规CR胸片上35%～60%的孤立性结节/肿块为肺癌，60岁以上病灶内无钙化者的确诊率更高。肺癌的早期发现和诊断有助于早期治疗方案的确定。因此选择及时有效的检查方法是诊治肺癌的关键。但受胸部各组织影像投影重叠的影响，尤其是在心脏大血管前后方肺内侧段较小结节型及纵隔型肿块的病灶，往往常规CR胸片显示不清，易漏诊和误诊。CT扫描不但能对肺癌准确定位，更能早期作出定性诊断，为临床广泛应用。为此，笔者分析80例结节肿块型肺癌患者的CR胸片与CT扫描图像，以探讨其在肺癌诊断和鉴别诊断中的临床价值，结果表明常规CR胸片、CT平扫+增强扫描仍是最有效最重要的检查方法。现将结果报道如下[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以经穿刺活检病理证实或影像学追踪随访证实的80例结节肿块型肺癌患者为研究对象，其中男性65例，女性15例；年龄介于45～86岁，平均（中位）年龄64.5岁。咳嗽、咳痰、偶有痰中带血、胸痛、胸闷、气急、消瘦等为主要临床表现，其中32例患者合并阻塞性肺炎出现感染症状，6例患者侵犯纵隔内、气管旁淋巴结引起上腔静脉综合征，3例患者侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

1.2 检查方法：所有患者均行常规CR胸片和CT扫描。CR胸片患者取站立后前摆位，于深吸气后屏气曝光，条件60 kV、100 mA、0.08 s。CT扫描层厚和层距常规用7 mm和8.4 mm，患者常规胸部摆位，于吸气后屏气扫描，扫描范围自胸廓入口至肺底，必要时加薄层及增强扫描。

2 结 果

2.1 中央型肺癌的影像学检查结果：36例患者为中央型肺癌，CR胸片显示右肺门区者26例，左肺门区阴影增深增浓者10例，直径1～5 cm不等的结节肿块灶或不规则小片及片状致密影，密度欠均，边缘毛糙，其中30例可见分叶及周缘模糊长短不一毛刺，6例中晚期中央型肺癌见右肺门上区肿块，伴右上肺叶不张，水平裂明显上移，与肺门肿块形成典型反“S”征。36例患者均有不同程度的远端阻塞性气肿、肺炎和肺不张，6例伴纵隔内、气管右旁转移性淋巴结肿大压迫上腔静脉见右上纵隔影增宽。2例侵及膈神经者见患侧膈肌抬高。4例纵隔型中央型肺癌显示右上纵隔影增宽，癌灶中心位于肺内，肿块肺-瘤交界面毛糙，边缘可见分叶，2例伴右上叶阻塞性肺不张，2例伴右上叶阻塞性肺气肿、肺炎改变。CT扫描肺窗和纵隔窗均显示与CR胸片X线征象相符的横断面图像。36例患者CT图像显示右肺病变中，12例在右上叶支气管，6例右中叶支气管，8例右下叶支气管，其中20例程度不同地侵犯主支气管。左肺病变位于左上叶支气管6例，左下叶支气管4例，其中6例侵犯同侧主支气管。两肺病变均表现为病变所在支气管管腔不规则狭窄或完全截断，管壁增厚并26例侵犯同侧主支气管，伴周围明显软组织结节肿块，边缘光滑，部分可见分叶及毛刺，并与纵隔界限不清，36例均见肺门和（或）纵隔多区域淋巴结肿大和不同程度阻塞性气肿、肺炎和肺不张。其中20例合并胸膜和（或）心包转移显示胸腔积液、心包增厚或心包积液，4例合并胸椎、肋骨转移，2例合并明显腋窝淋巴结肿大。6例增强扫描图像显示结节团块灶呈缓慢持续上升型中度强化，强化净增值在15～60 HU之间。肺门和（或）纵隔肿大淋巴结呈轻度均匀性强化。

2.2 周围型肺癌的影像学检查结果：32例周围型肺癌患者中，结节灶位于右肺上叶尖后段4例，前段6例，右肺中叶内侧段4例，右下肺叶6例，左上肺叶4例，左下肺叶8例。CR胸片表现为不同肺野内不规则孤立性结节或球形病灶，部分表现为可疑小斑片模糊影，密度不均匀，边缘欠清楚，病灶直径1～3 cm之间，周围无明显卫星灶，部分图像清晰的胸片可显示不规则孤立性结节的分叶及短细毛刺、指向肺门的细长引流血管影等征象。CT横断面肺窗和纵隔窗显示肺内孤立性结节团块软组织密度灶，边界多较清楚，周围无子灶，32例均显示边缘不对称分叶征及30例毛刺征，其中12例结节灶内可见空泡征，12例肺外围结节灶可见胸膜凹陷征，20例显示纵隔内广泛转移性淋巴结肿大，薄层扫描可进一步清晰地显示病灶内部结构及周边征象，大部分病例显示空泡征及边缘细小毛刺、偏心厚壁癌性空洞。6例增强CT显示不规则孤立性结节呈缓慢持续上升型明显强化。

3 讨 论

肺癌是是一种发病率高而治愈率低的恶性肿瘤。肺癌发生率逐年增多，且年轻化趋势日益明显，可能与吸烟、大气污染、长期接触致癌物质、慢性肺部感染、遗传等因素有关[1]，临床表现主要为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、胸闷、发热、气促等呼吸系统症状。

3.1 CR胸片的诊断价值

早期肺癌患者大多无明显的临床症状，肺癌晚期可出现相关症状。患者多为伤风感冒或其他疾病来院就诊摄片发现，各型中晚期结节型肺癌在CR胸片上均有比较明显的影像学征象，诊断较为及时和明确；对周围型和转移型肺癌CR胸片也易做出正确的提示性诊断，而对早期中央型肺癌的显示多因胸部各种组织重叠及遮盖等因素的影响比较困难。CR胸片往往显示不清早期中央型肺癌结节，通常只能显示间接征象即阻塞性改变，直接征象被遮盖。常见的间接征象是阻塞性肺炎，呈小片或小叶融合病灶，表现为斑片状模糊影像，合并支气管血管束增粗、模糊。此时患者可出现感染症状，反复同一部位的炎症应警惕肺癌的存在；局限性阻塞性肺气肿提示病变处于早期，但该征象出现时间较短，不易捕捉，此时采用呼吸气双相CR胸片显示较好。中晚期中央型肺癌CR胸片不易显示支气管改变，但可以很好地显示肺门肿块和阻塞性改变如阻塞性肺炎和肺不张。肺是转移瘤最多的部位，CR胸片多显示为两肺野散在分布、边缘清楚的微小结节，结合其他部位原发恶性肿瘤病史，一般较易诊断典型转移性肺癌。

3.2 CT的诊断价值

CT在发现肺内结节方面显著优于CR胸片，尤其是平片易被遮盖的部位。CT可检出3 mm大小的肺内细小结节。加之CT是显示人体的横断面图像，消除和避免了组织结构的重叠干扰，加之密度分辨率高于普通CR的100～300倍左右，故对结节灶在肺内，向纵隔内及向胸壁侵犯范围的判定上明显优于普通CR胸片。

中央型肺癌影像诊断的关键是显示中央支气管即段以上支气管的管壁增厚、官腔狭窄，出现肺门肿块提示为中晚期，而阻塞性肺部改变是重要的辅助征象。CT可以很好地显示各种形态的支气管病变及其周围的软组织肿块。受累支气管表现为管壁不规则增厚、官腔环形或偏心性狭窄甚至闭塞；闭塞可为渐进性漏斗状或偏心性逐渐狭窄，也可为管腔突然截断，断端平直或呈反杯口状。癌组织若直接侵犯肺实质可形成肿块，并可侵犯压迫邻近的肺血管使血管腔结构变形、狭窄、形态不规则，甚至中断。肺门、纵隔淋巴结肿大转移，并可发生融合、坏死等。胸腔积液可多可少，量多常提示转移性，量少则可能不是转移。

周围性肺癌是指发生在肺段以下较小支气管黏膜上皮或腺体的恶性肿瘤。早期是指病变局限于一个肺叶内，最大径不超过3 cm，且无子灶形成。CT对周围性肺癌的诊断主要根据病灶的边缘、病灶的内部结构特点及病灶的周围情况进行分析。典型表现有分叶征，边缘毛刺征，空泡征，血管集束征胸膜凹陷征和强化征。以上几种征象的集中出现可明确诊断周围性肺癌。周围型肺癌中亦可出现空洞、钙化病灶、胸膜侧放射影、磨玻璃征等。

分叶征有深分叶和浅分叶之分，周围性小癌灶以多数小分叶居多，弧的跨度小而深度中等，边缘分叶是由于多个癌灶的融合、小叶间隔的阻挡、癌灶向各个方向的生长速度不一及肺支架结构的制约等因素有关，也可见较深的脐样切迹。毛刺和棘突征在肺癌中出现率较高，良恶性病变都可出现。空泡征对恶性结节诊断有明显优势。胸膜凹陷征是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无粘连或较松散的点、条状粘连有关，CT具有的较高分辨率和横断面解剖图像故对胸膜凹陷显示率较高。血管集束征说明癌灶血供丰富，其中近肺门侧的血管集束是由血管或气管、支气管组成，血管为扩张、管壁增厚的小血管；远肺门侧的血管集束由回流受阻而扩张的小静脉组成，对良恶性结节的鉴别诊断具有重要价值。癌结节增强CT扫描显示的最大增强值为20～60 HU时有助于肺癌的定性诊断，不强化或轻微强化的结节为良性病变的可能性大，在动态增强扫描上肺癌的时间-密度曲线呈逐渐上升的态势。对于直径＜3 cm的病灶，由于部分容积效应的影像很难全面显示其征象，故常加薄层扫描，这样不但消除了部分容积效应，而且提高了病灶的清晰度，可提高病灶征象显示率。不典型表现病例需结合临床症状综合分析，小病灶需要动态随访观察倍增时间进行分析。

[1] 苏逸娟.螺旋CT薄层扫描在周围型小肺癌诊断中的价值[J].影像诊断与介入放射学,2009,18(2):69-71.

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