护理人员在执行医嘱过程中存在的安全隐患分析以及防范措施

张昌秀 李俊稼

（泸州市人民医院儿科，四川 泸州646010）

护理人员在执行医嘱过程中存在的安全隐患分析以及防范措施

张昌秀 李俊稼

（泸州市人民医院儿科，四川 泸州646010）

正确执行医嘱是护理人员实施治疗、护理的主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗效、安全与康复。通过分析医护人员在实际工作中存在的不规范行为以及改进措施；不断提高医护人员履行职责的责任心，杜绝安全隐患，确保医嘱执行的正确有效，防止不良事件的发生。

护士；执行医嘱；安全

医嘱是医师根据患者的病情为患者制定的诊疗、护理计划。医嘱分为：长期医嘱、临时医嘱、临时备用医嘱，口头医嘱等。《护士条例》第十七条规定：护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术常规的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构服务管理人员报告。在我院近几年的病例质控和临床护理工作发现，护理人员由于种种原因，在医嘱执行过程中，因对医嘱认识模糊，缺乏自我防范意识，执行了错误的医嘱或错误的执行医嘱，给整个护理工作和个人带来消极影响，有的甚至引发医患之间、医护之间对簿公堂。现就目前存在的问题进行分析，提出改进措施，望引起医护人员警示：

1 执行医嘱过程中存在的不当行为

1.1 对医嘱概念模糊，随意执行

医嘱根据其有效时间，下达途径为分：长期医嘱、临时医嘱、临时备用医嘱，书面医嘱、口头医嘱。由于护理人员对其缺乏正确认识和理解，超时间执行临时医嘱，随意执行口头医嘱，尤其是对口头医嘱的监控薄弱，多表现在夜间或低年资护士独立值班时，当患者病情变化诉不适时，值班护士报告医师，而后者在未亲自查看患者的情况下，从护士或陪护口中了解症状后，给护士下达口头医嘱，如：“杜冷丁50 mg im”，碍于情面，护士未认真履行自己的监督职责，随意执行，事后未及时督促医师开医嘱；另一种情况是：抢救患者医师下达的口头医嘱，护士未复述，以致执行了错误的药物或剂量等。

1.2 药物不良反应

当患者在使用某种药物过程中出现药物不良反应，护士报告主管医师，而医师未及时停药，第二日，另一护士在不知情的情况下继续执行，导致患者再次发生不良反应而加重病情。

1.3 因检查、转院、出院等特殊情况

医师未按患者的实际情况开具医嘱，而是提前开出（时间），口头要求护理人员根据情况酌情推迟执行，而护理记录和病情记录中无相关记录，一旦发生意外，造成患者陪护对护士的误解，引发护患纠纷。

1.4 自作主张

对患者的病情不及时报告医师，擅自处理，事后要求医师补开医嘱，这种情况多发生于高年资的从事临床护理工作时间长的护士。

1.5 医嘱监督不力

未严格按照卫生部要求对医嘱开具人的资质进行有效的把关，对进修、实习生、新进医师等不具备医师资质的人开具的医嘱，在无上级医师签名的情况下随意执行，缺失护士对医嘱监督执行的职责。

1.6 未认真执行查对制度

医嘱执行后未经二人查对就执行，以致发错了药，打错了针或输错了液等。

2 执行医嘱过程中存在的安全隐患

2.1 由于种种原因引起医嘱执行错误，以致发错药，打错针，输错液，给患者造成了不同程度的伤害加重病情，给患者带来痛苦。

2.2 增加了护患纠纷发生率，因未认真履行监督职责，随意执行口头医嘱，一旦错误，患者发生不良反应，给患者、医院以及个人都会造成损失。

2.3 降低了护理工作的可信度

因不真实、不规范、不准确的行为，使医师、患者对护理工作产生怀疑的态度，为护患纠纷的发生埋下伏笔。

2.4 破坏了医护之间严谨的协作关系，降低了患者的满意度

因将错误的认识和人际关系运用到工作当中，该坚持的原则未坚持，该抵制的未抵制，一旦出现医疗纠纷，医护之间相互推脱，相互扯皮，给今后的工作会带来不同程度的影响。

3 防范措施

3.1 认真执行查对制度

①医嘱查对制度：转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后才可执行，如医嘱违反法律、法规、规章及诊疗规范不得执行；抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者必须复述1遍，经双方核实无误之后才可执行并暂时保留用后的空安瓿，经二人核对后弃去；整理、转抄长期医嘱单后，须经两人查对。每周大查对医嘱2次。②服药、注射、处置查对制度：服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查 ；服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查 ，七对 ；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意 ；用药过程中，严密观察药效及副作用，并作好记录。备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签有效期和批号。摆药后必须经二人核对后方可执行。对易致过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿，当使用多种药物时，要查对有无配药禁忌。发药、注射、输液时，如患者及家属提出疑问，应及时查清后方可执行，必要时与医师联系。一切治疗与护理经核对患者、患者腕带、床头卡、治疗单信息等无误后方可执行。③输血查对制度：根据医嘱及输血及血液制品的申请单，经二人核对患者的姓名、病案号、血型等，并与患者核对无误后方可采集合血标本。医护人员到输血科取血时与发血双分必须共同做好“三查八对”。“三查” ；查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容包括供血者姓名、血型、及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集，查对血袋有无破损，查血液颜色是否正常。“八对” ；对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血液有效期及配血结果。输血时有两名医务人员共同到患者床旁，按“三查”“八对”内容核对患者、患者腕带、床头卡、治疗单信息等无误后进行输血，并两人签名。输血完毕，做好记录，并将血袋送输血科保存24 h，统一处理。

3.2 当患者使用某种药物过程中出现不良反应时，报告主管医师，督促及时停药，以免发生未及时停药，继续使用后发生不良反应。

3.3 当患者发生病情变化诉不适时，应及时报告值班医师，医师在未查看患者的情况下，下达口头医嘱，不得执行（抢救患者除外），护士必须见医嘱才能执行。

3.4 不管值班护士年资有多高，经验有多丰富，当患者病情发生恶化或诉不适时，不得自作主张擅自处理，事后让医师补开医嘱，应首先报告值班医师，遵医嘱执行。

3.5 对于进修、实习医师或者新进医师开具的医嘱，在无上级医师签名的情况下不得随意执行。

总之，正确及时执行医嘱是每个护理人员的职责，敢于坚持原则，认真履行自己的职责，增强法律意识和自我保护意识，杜绝在执行医嘱过程中的安全隐患的发生。

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1671-8194（2014）11-0364-02