哌拉西林与他唑巴坦治疗急性脑卒中相关性肺炎的疗效与护理

李 俊 程晓琳 吴长蓉

武汉大学中南医院 武汉 430071

脑卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的脑卒中患者发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，该病与脑卒中后机体的免疫状态低下，易并发肺部感染密切相关［1］。SAP是急性脑卒中的常见并发症，发病原因多种多样，病程复杂，患者临床症状有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，严重影响脑卒中患者的预后，延长住院时间，增加治疗费用。哌拉西林／他唑巴坦为半合成青霉素和β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂，对多种革兰阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌具有高度抗菌活性［2］。本文观察哌拉西林／他唑巴坦治疗急性脑卒中后相关性肺炎的临床效果，探讨SAP的预防及护理方法，现将治疗结果及护理干预措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-01—2013-01收治的52例经病原学证实的急性脑卒中相关性肺炎患者，男31例，女21例；年龄42～78岁，平均（60.8±9.4）岁；病程1～6d，平均（3.9±0.8）d；体温38.5～39.8℃，平均（38.7±0.8）℃；其中伴高血压49例，糖尿病35例，高脂血症45例，冠心病27例，有误吸史25例，吸烟史30例，多部位卒中24例，意识障碍19例，延髓性麻痹23例。

1.2 病例纳入标准 患者年龄30～85岁，依从性好，能完成整个试验过程。SAP诊断标准：脑卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变、肺部渗出、实变、空洞或胸膜渗出，胸部听诊发现啰音或叩诊有浊音，加上以下内容中的任何一项：（1）患者出现发热，体温≥38℃；（2）新出现脓痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）血培养、支气管抽吸物、支气管刷检或活检标本分离到病原菌；（4）超出正常外周血白细胞计数的范围（4～10×109个／L）；（5）单次诊断抗体滴度（IgM）或双份血清抗体滴度（IgG）增高4倍；（6）肺炎的组织病理学证据；（7）患者新出现低氧血症，即血氧分压＜70mmHg或比基础动脉血氧分压低10 mmHg左右［3］。

1.3 排除标准 （1）伴严重肝、肾功能损害者；（2）伴肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病者；（3）有使用抗感染药物史者；（4）对青霉素、头孢类、大环内酯类药物过敏者；（5）治疗过程中出现严重不良反应无法完成本次试验者［2］。

1.4 治疗方法 患者入院后均给予常规的脑血管病治疗方法，同时进行吸氧、退热、祛痰等对症处理，在此基础上哌拉西林／他唑巴坦4.5g入20mL氯化钠注射液中稀释，然后溶于250mL 0.9%氯化钠注射液中静滴，维持30min左右，每8h一次，3次／d，治疗14d为一个疗程。

1.5 疗效评价 据卫生部1993年《抗菌药物临床研究指导原则》：（1）痊愈：相关症状、体征、辅助检查、影像学检查均完全恢复正常，且无需继续抗生素治疗；（2）显效：患者病情明显好转，治疗后患者症状、体征、辅助检查、影像学检查中一项未完全恢复正常；（3）进步：治疗后病情好转但不够明显；（4）无效：治疗后患者病情无明显好转或加重［2］。痊愈＋显效＋进步为总有效。

细菌清除效果分为病原菌清除、假定清除、未清除、菌交替4级，其中病原菌清除与假定清除之和视细菌清除，用以计算总清除率。生存质量采用WHOQOL-BREF量表评估，主要分生理方面、心理方面及环境和社会支持等方面，其分值与生存质量呈正相关［4］。

2 护理

2.1 基础护理 保持病房干净整洁，每天用紫外线灯照射灭菌，消毒液拖地2～3次，同时开窗通风2～3次／d，30min／d，保持空气流通。调节室温，使其维持在20～22℃，湿度为55%～60%。加强病房管理，减少家属探视的时间和次数，以防交叉感染。对高龄患者、伴严重基础疾病者以及开放气道的患者做好保护性隔离。每天早上对患者进行系统全面的基础状况评估，检查患者咀嚼、舌体运动和强度、腭和喉上抬幅度；口唇闭合、上下颌关闭情况；软腭是否对称；有无发音和构音困难；有无水电解质紊乱和双重感染迹象［5］。

2.2 心理护理 脑卒中患者由于存在不同程度的偏瘫、失语、呼吸困难及精神障碍等症状，易产生焦虑、抑郁、情绪低落、烦躁等负性心理。护理人员应加强巡视，积极进行心理疏导，在安静、整洁、舒适的环境中为患者讲解康复经验，同时以身边康复的病友为实例，增强患者治疗与康复的信心和勇气，改善机体免疫力，使其能够积极配合各项治疗与护理工作。

2.3 体位护理 床头抬高10cm，患者取侧卧位或半侧卧位，每2h变换一次体位，仰卧位时须头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物阻塞气道引起窒息。患者进食可取坐位，颈部轻度屈曲；鼻饲时应半坐卧位，以防食物反流导致误吸，鼻饲后保持半卧位30～60min，且30min内不能翻身。

2.4 呼吸道护理 指导患者做深呼吸训练和有效咳嗽，尽量自行排痰，定期翻身、扣背，保持呼吸道通畅［6］；对于痰液较多无法自行排出者，可在患者翻身前后吸痰，吸痰时动作要轻柔，每次不超过15s，负压不能过大，以免引起患者缺氧；痰液黏稠者可用8万～16万U庆大霉素和糜蛋白酶5 000U加入100mL 0.9%氯化钠注射液中雾化吸入，2～3次／d；如痰液堵塞气道，出现呼吸困难或窒息时要及时行气管切开术。

2.5 吞咽的护理 尽早进行吞咽功能训练，包括吞咽动作训练：患者尽量张口→慢慢放松→下颌向两侧运动→做空吞咽动作；唇运动训练：患者做闭唇、噘唇、口角上翘动作；舌运动训练：患者伸出舌头，做上下左右各个方向的运动或用纱布包裹舌头，向各个方向牵拉；发声训练：由单子到词、句，做各种发声动作。早期进行吞咽功能评估，选择合适的进食方式。轻度吞咽困难者可经口摄食，中、重度吞咽困难者应鼻饲进食。鼻饲营养液必须经高温消毒，且避免污染；鼻饲不宜过多、过快，应采取间断鼻饲流质食的方式，温度以40℃左右为宜，可避免冷热刺激致胃痉挛造成呕吐、误吸，5～6次／d，150～200mL／次，用时15～20min；鼻饲过程中通过X线每4h检查一次鼻饲管位置，并检查胃内残留液，如＞100 mL，应延长间隔时间；鼻饲过程中如出现呛咳、呼吸急促，要立即停止鼻饲并进行吸引；鼻饲后如出现呕吐，应将患者头偏向一侧。

2.6 口腔护理 保持口腔清洁、湿润，可用3%过氧化氢清理口腔，3次／d，每次护理前检查口腔有无溃疡、感染等，做好定期口腔细菌培养；并用生理盐水棉球或0.1%的醋酸液棉球擦拭口腔。及时清除口腔分泌物及食物残渣，防止口咽部细菌滋生。

3 结果

经哌拉西林／他唑巴坦治疗及护理人员的综合护理干预后，本组52例急性脑卒中相关性肺炎患者治愈24例，显效13例，进步11例，无效4例，总有效率92.3%。病原菌清除30例，假定清除16例，未清除4例，菌交替2例，细菌清除率88.5%。发生护理相关不良反应2例，发生率3.8%。WHOQOL-BREF量表生理、心理、环境支持、社会支持等方面得分均较高，分别为74.8±3.6、70.2±4.2、76.8±3.9、79.8±4.6，患者生存质量较高。

4 结论

目前治疗SAP的抗生素包括广谱青霉素和β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代头孢菌素联合大环内酯类、喹诺酮类、碳青霉烯等，哌拉西林为半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，哌拉西林／他唑巴坦是由半合成青霉素和β-内酰胺酶抑制剂按比例复合而成的制剂，对多种细菌均具有高度的抗菌活性，早期采用哌拉西林／他唑巴坦对SAP患者进行抗感染治疗，可有效降低病死率，改善患者预后，提高生存质量。本组结果表明，哌拉西林／他唑巴坦治疗急性脑卒中相关性肺炎疗效显著，配合早期的综合性护理干预，总有效率及细菌总清除率较高，且不良反应发生率低，安全性好，患者生存质量较高，值得临床广泛应用。

［1］卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010，49（12）：1 075-1 078.

［2］孙海华，肖佩荣，赵新国.哌拉西林／他唑巴坦治疗卒中相关性肺炎的疗效研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21（1）：24-26.

［3］高荣慧，董华蕾.老年卒中相关性肺炎规范化护理探讨［J］.护理研究，2009，23（3）：691-692.

［4］陈绍辉，陈松深.哌拉西林／他唑巴坦治疗急性卒中相关性肺炎42例临床效果观察［J］.河北医学，2012，18（9）：1 262-1 264.

［5］赵敏，尹艳，赵晓兰，等.早期综合护理干预对老年卒中相关性肺炎预后的评价［J］.实用临床医药杂志，2012，16（22）：145-147.

［6］忽新刚，马利军，刘豹，等.机械助咳在卒中相关性肺炎中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（16）：42-43.