1例万古霉素引起药物热的药学监护

裴 斐，张新茹

（1.中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853； 2.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041）

2002年，卫生部、国家中医药管理局制订的《医疗机构药事管理暂行规定》提出要“逐步建立临床药师制”，目的是与国际社会接轨，要求药师面向临床，与医生和护士一起组成专业团队，共同为患者服务。提供全方位的药学服务是临床药学的发展方向，临床药师只有不断提高专业水平才能搞好临床药学工作，才能确保临床用药的安全、合理、有效。笔者结合具体病例，探讨临床药师如何开展药学监护工作。

1 病例介绍

患者，男，45岁，汉族，主因低热、乏力、气短 10余天入院。入院检查示体温 37.1℃ ，脉搏 78次 /分，呼吸 18次 /分，血压90/60 mmHg；腹部超声显示腹腔积液；心脏超声显示心包积液（大量），心包穿刺液为脓性、暗红色，心包穿刺液见多量白细胞；血常规显示白细胞计数 12.78 ×109/L，中性粒细胞 0.801，C- 反应蛋白 8.3mg/dL，红细胞沉降率 33mm/h。诊断为“多浆膜腔积液，化脓性心包积液”。

入院后6月2日给予抗菌作用较强的第4代头孢菌素头孢吡肟经验性抗感染治疗，治疗4 d后疗效欠佳，患者体温较前有所升高。6月5日将头孢吡肟换为万古霉素，同时合用主要针对厌氧菌的奥硝唑注射液，患者病情较前明显好转，喘憋症状减轻，体温较前下降。6月 11日血常规显示白细胞计数4.11×109/L，中性粒细胞0.633。6月14日和15日患者又出现发热伴寒战，体温高达 39.5℃ ，血常规显示白细胞计数 3.40 × 109/L，中性粒细胞 0.650；白细胞计数 3.31 ×109/L，中性粒细胞 0.574。6 月 16日停用万古霉素和奥硝唑，换为注射用夫西地酸钠。6月17日以后，患者体温降至正常，未诉不适。

2 药学监护与分析

患者在使用万古霉素和奥硝唑后疗效良好，体温下降，血常规恢复正常，但在6月14日和15日再次出现发热。临床药师与医师就此问题进行了认真讨论，认为患者再次出现发热的原因可能是:万古霉素耐药菌株；存在革兰阳性和阴性菌的混合感染；万古霉素不良反应；药物热。临床药师结合患者的用药情况和临床表现对以上可能原因进行了分析。

药师考虑万古霉素在心包分布良好，此患者肝肾功能良好，体重指数为20 kg/m2，给予常规剂量可达到有效血药浓度，可基本排除组织分布和血药浓度不足的问题。目前虽然有分离出万古霉素耐药菌株的报道[1]，但并不多见，而且患者万古霉素使用了10 d，时间较短，尚不足以出现耐药。因此认为，万古霉素耐药的可能性不大。

对于存在革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染的问题，药师认为头孢吡肟可覆盖多数革兰阴性菌，包括革兰阴性耐药菌，而且查阅文献发现，引起化脓性心包积液的革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单饱杆菌[2-3]，头孢吡肟对这些菌株均有较强的作用。但患者在6月2日至5日使用头孢吡肟时疗效欠佳，患者体温较前有所升高，基本可排除革兰阴性菌感染的可能。另外，若是因万古霉素耐药菌或革兰阴性菌感染引起的高热患者血白细胞及中性粒细胞则应升高，而6月15日至16日的血常规结果显示，中性粒细胞正常，白细胞计数略降低，红细胞沉降率为11 mm/h，这些数据不支持万古霉素耐药菌或革兰阴性菌感染。至于白细胞降低可能与万古霉素的不良反应有关。

临床药师通过问诊发现，患者在发热时伴有寒战。查阅万古霉素和奥硝唑的相关资料，万古霉素药品说明书不良反应项提示“少数患者可出现类过敏反应，表现为寒战或发热”。但药师考虑此类不良反应可能会在用药后很快出现，此患者在用药后第10天才出现发热。因此，类过敏反应的可能性小。

药物热是临床常见的药品不良反应之一，尤其以抗生素导致的最常见，大多表现为过敏反应[4]。典型的药物热出现于用药后第7天至第10天，多数患者仅表现为发热，而无其他症状，一般情况良好。诊断标准:应用抗菌药物后，患者体温一度下降，继续用药，体温再次上升，找不到其他病因；原有感染性发热者，在应用抗菌药物后体温反较用药前更高，有的可追溯到有同样用药发热史；发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释，且无继发感染的证据，患者虽有高热，但一般状况良好；对于非感染性疾病患者，原有疾病症状正在改善或原无发热而用药后出现发热。有上述任意一项者伴有或不伴皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增高等其他变态反应症状，停用可疑药物后体温迅速下降或伴随症状消退即可诊断[5]。

本例患者发热发生在使用万古霉素后的第10天，且患者在6月7日至11日间体温、血常规均正常，提示原有感染已基本控制，又无继发感染证据，故高度怀疑可能为万古霉素引起的药物热。为进一步排查，建议医师停用万古霉素，但仍继续选择针对革兰阳性菌的夫西地酸进行抗感染治疗。使用夫西地酸后患者体温降至正常，症状明显好转。进一步证实患者在6月14和15日所出现的高热并非为万古霉素耐药或革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染所致。而且停用万古霉素后，患者体温在24 h内恢复正常，也进一步证实了高热为药物热的可能性大。

3 结语

在此病例中，临床药师积极参与了患者的药物调整，查阅文献对用药过程中出现的问题进行了认真分析，为临床用药提供了合理化的建议，并取得了较好的效果。这提示在平时工作中，应积极发挥主观能动性，遇到问题全面思考、认真分析，多与患者交流，与临床医师密切合作，保障药物在临床使用过程中安全、合理、有效。

参考文献:

[1]皮博睿，俞云松.万古霉素不敏感革兰阳性菌感染研究进展[J].中国处方药，2006，9（54）:10-13.

[2]Brook I，Frazier EH.Microbiology of acute purulent pericarditis.A 12-year experience in amilitary hospital[J].Arch Intern Med，1996，156（16）:1 857-1 860.

[3]吴焱贤，李世江.心包留置导管引流对急性化脓性心包积液的治疗体会[J].中国实用内科杂志，1997，17（2）:90.

[4]丁雄芳，胡毅坚.浅析抗生素致药物热[J].药学实践杂志，2009，27（1）:71-72.

[5]刘正印，吴梓涛，盛端媛.药物热40例临床分析[J].中国实用内科杂志，2002，20（6）:364-365.